Husk at læse vejledningen på side 3, før du udfylder ...

1 UnderskriftDatoNejJaNejNejJaJaUdfyldside 2 Udfyldside 2 Udfyldside 2 Andre oplysningerNejNej- der er ul nnet?- ved borgerligt ombud, offentlige eller private hverv?JaJaJaUdfyldside 2 Udfyldside 2 Udfyldside 2 Andre indt gterHuskNej- som selv- eller medbygger?Aktiviteter i periodenJaUdfyldside 2 Nej- som l nmodtager?Udfyldside 2 NejJaTil denFra d enHusk at l se vejledningen p side 3, f r du udfylder Ja, i hvilke perioder?JaNejHvis Ja, i hvilken periode?JaNejHar du i rets l b s gt om eller f et f rtidspension efter lov om social pension, delpension eller tilsvarende udenlandske ydelser?S t krydsUnderskriftEventuelle bem rkningerSide 1 af 3 Skriv dine eventuelle bem rkninger:for 6 m nederEfterl nserkl ring- ved selvst ndig virksomhed eller i en virksomhed, der drives af din gtef lle, samlever eller n rmeste familie, eller- i et selskab, hvor du eller din gtef lle, samlever eller n rmeste familie ejer aktier eller anparter?Har du f et feriepenge eller l n under ferie?

2 Er der sket ndringer i, eller regulering af, din l bende udbetaling af pension, som er led i et tidligere ans ttelsesforhold, eller er du begyndt at f s dan en pension?Har du i perioden opholdt dig i et land uden for E S-omr det, Gr nland, F r erne og Schweiz?Har du i perioden v ret frihedsber vet?Jeg erkl rer p tro og love, at oplysningerne er rigtige. Jeg erkl rer ogs , at jeg har l st forventer ikke at have arbejde og indt gter (bortset fra feriepenge eller l n under ferie) i den ste 6 m neder. Jeg vil gerne have en ny 6-m neders erkl Ja, hvilken dato er pensionssagen begyndt?CPR-nummerHar du f et sygedagpenge eller l n under sygdom?Har du i periodenhaft arbejdeAR 298 - 2011 - v01AK-SamvirkeAR 298 - 2011 - v01AR 298 Min pensionsudbetaling erbegyndt, ndret eller reguleret den:Andre indt gterAktiviteter i periodenAntalarbejds-timerUgeBruttoindt gtfra arbejde,hverv ogvirksomhedens navnog adresseSide 2 af 3- udfyldes kun, hvis du har svaret Ja p udfyldes kun, hvis du har svaret Ja p m nedlige bruttobel b er nu:(Vedl g dokumentation)Har du haft andre indt gter?

3 Jeg har f et sygedagpenge eller l n under sygdom Jeg har f et feriepenge eller l n under ferie Ja, oplys indt gtens art og st rrelse:dageDatoAK-SamvirkeAR 298 - 2011 - v01V ejledningSide 3 af 3 Erkl ringenForventer du, at du ikke har arbejde og indt gter ide n ste 6 m neder, er det ikke n dvendigt atudfylde efterl nskort hver m ned. Du kan i stedetudfylde denne erkl ringen skal udfyldes og sendes til a-kassenhurtigst muligt efter 6 m har ret til at tilbageholde efterl nnen, hviserkl ringen ikke er modtaget i rette tid. Af dineoplysninger kan a-kassen se, om betingelserne forudbetaling af efterl n har v ret til stede og fortsater du i perioden alligevel f r arbejde ellerindt gter, skal du straks kontakte mv .Du skal oplyse om alt arbejde, fx ogs arbejdstimerved tilladt jordbrug, arbejde i gtef llensselvst ndige virksomhed, eller enkeltst endeopgaver, der har karakter af selvst ndig virk-somhed. Medvirken ved byggeri og byggearbejde ieget hus betragtes ogs som om arbejdet er ul nnet, skal arbejdstimerneoplyses, medmindre besk ftigelsen er ren fri-tidsaktivitet (hobby).

4 Hvis du har modtaget feriegodtg relse udensamtidig at holde ferie, skal du oplyse ombud, offentlige eller private hvervDet er vigtigt, at du oplyser alle indt gter for hvervmv., ogs selv om du har f et foretaget l i et land uden for E S-omr det, iGr nland, p F r erne eller i Schwe izA-kassen kan oplyse dig n rmere om hvilke landeog geografiske omr der, der er omfattet af E pensionsudbetalinger e ller ndringeri eksisterende pensionsudbetalingerDu skal oplyse, om du har f et nye pensions-udbetalinger, eller om der er sket ndringer i ellerregulering af, dine eksisterendepensionsudbetalinger fra de pensionsordninger,som er oprettet som led i et ans ttelsesforhold, ogsom kommer til l bende udbetaling iefterl nsperioden. Som eksempler p ordningerkan n vnes arbejdsmarkedspensioner,som er oprettet p grund af en overenskomst ellerefter individuel aftale, tjenestemandspensioner ogtilsvarende ordninger, hvor arbejdsgiveren selvst ndige erhvervsdrivende, somindbetaler til en oph rspension (pensionsbeskat-ningsloven 15 A) efter det fyldte 60.

5 R, skal haveforetaget en ny pensionsopg relse. Det g lder dogikke, hvis du p indbetalingstidspunktet opfylder 2 rs-reglen. Du har pligt til at oplyse a-kassen omindbetalinger til en oph du er i tvivl, om en ny udbetaling eller en ndring i udbetalingen skal oplyses eller ej, skal dusp rge at give a-kassen besked, hvis der er sket ndringer i de forhold, du tidligere har oplyst om. Duskal fx straks give a-kassen besked, hvis duplanl gger at opholde dig i udlandet i l ngere tid,bliver frihedsber vet eller s ger om eller f r dato og underskrift. Bem rk, at du skriverunder p tro og love. Oplysninger, der viser sig atv re urigtige, kan medf re krav om tilbagebetaling afefterl n og tab af rettigheder. Det st r i 86, stk. 1,og 87, stk. 1 og 2, i lov om arbejdsl sheds-forsikring kan ogs blive meldt til og anden informationDe oplysninger, som du giver p denne blanket, kanblive kontrolleret. Det kan fx ske ved hj lp afoplysninger fra arbejdsgivere og kan ogs ske ved registersamk henhold til persondataloven skal det oplyses, at- a-kassen kan indhente oplysninger fra din arbejdsgiver til brug for afklaring af dine rettigheder og pligter,- a-kassen registrerer modtagne oplysnin- ger,- a-kassen kan i kontrol jemed benytte oplysnin- ger i a-kassen og SKAT's indkomstregister til registersamk ring,- du har ret til at f at vide, hvilke oplysninger a-kassen registrerer om dig, og- du kan kr ve forkerte oplysninger du i tvivl?

6 - Sp rg 298 - 2011 - v01