Hypertension artérielle de l’enfant - sfhta.eu

1 Hypertension art rielle de l enfantDr Arnaud GARNIERN phrologie P diatriqueLes enfants et l Hypertension art rielle Hypertension a priori toujours secondaire Peu de m dicaments avec AMMp diatrique Peu de m dicaments avec conditionnementp diatrique Aucune tude sur les niveaux cibles de PA en fonction des risques cardio-vasculaire et r nalPLAN Mesurer la pression art rielle Interpr ter les chiffres en fonction du d veloppement de l enfant Envisager une strat gie en fonction du niveau tensionnel Explorer logiquement l HTA confirm e traiter et surveillerHypertension art rielle chez l enfant Mesurer la pression art rielle Interpr ter les chiffres en fonction du d veloppement de l enfant Envisager une strat gie en fonction du niveau tensionnel Explorer logiquement l HTA confirm e traiter et surveillerLa mesure de la pression art rielle fait partie de l examen clinique de l enfant comme chez l adulte, prendre la PA d un enfant de < 3ans Ant c dents de pr maturit ou RCIU, soins intensifs en p riode n onatale Toute malformation Tout signe urinaire Ant c dents familiaux de maladie r nale Transplantation d organe ou de tissus N oplasie Toute maladie de syst me Hypertension intra-cr nienne M dicaments connus pour lever la PAMesure de la PA M thode de mesure: Au calme+++ (d cubitus, assis) Bras droit (PASavant bras, ) Brassard adapt au gabarit enfant .

2 2/3 hauteur du bras Totalit de la circonf rence Respectant le coude R p t e au moins 2 reprisesHypertension art rielle chez l enfant Mesurer la pression art rielle Interpr ter les chiffres en fonction du d veloppement de l enfant Envisager une strat gie en fonction du niveau tensionnel Explorer logiquement l HTA confirm e traiter et surveillerNormes de la PA volutivesen fonction de: Sexe Age Taille Poids Varient en fonction de: M thode de mesure ponctuelle, sur de la PA(m thode sphigmomanom trique)AndrAndr et al., et al., Arch Fr PediatrArch Fr Pediatr. 1980. 1980 Normes de la PA(m thode sphigmomanom trique)Pressure in Children and Adolescents Pediatrics 2004;114;555-576 Normes de la PA(m thode oscillometrique)WuhlWuhlet al., et al., Journal of hypertensionJournal of Hypertension . 2002. 2002D finition de l HTAH ypertension art rielle chez l enfant Mesurer la pression art rielle Interpr ter les chiffres en fonction du d veloppement de l enfant Envisager une strat gie en fonction du niveau tensionnel Explorer logiquement l HTA confirm e traiter et surveillerEnvisager une strat gie en fonction du niveau tensionnel L HTA de l enfant est: toujours secondaire plus une maladie qu un risque cardio-vasculaire Les chiffres des malades et des normaux se recoupent peu L HTA devient un risque cardio-vasculairepour les enfants en cas de: Ant c dents familiaux d HTA et/ou maladie cardio-vasculaire Ob sit et/ou syndrome de r sistance l insuline (30% des enfants avec BMI>95th centile) Tabagisme ?

3 Syndrome de apn e du une strat gie en fonction du niveau tensionnel Les niveaux tensionnels de l enfant (1) < 90 me centile : normale > 90 me centile: PA lev Entre 97,5 centile et + 10 mmHg:HTA limite Si retentissement: exploration et traitement Si non: surveiller, conseil d hygi ne de vieLes niveaux tensionnels de l enfant (2) Entre +10 mmHg et centile + 30 mmHg: HTA confirm e Recherche tiologique Traitement > centile + 30 mmHgHTA imm diatement mena ante Hospitalisation Traitement imm diat Recherche tiologique : la cause doit tre trouv e tude du retentissement de l HTA chez l enfant chographie cardiaque Fond d il Prot inurie/ fonction r naleHypertension art rielle chez l enfant Mesurer la pression art rielle Interpr ter les chiffres en fonction du d veloppement de l enfant Envisager une strat gie en fonction du niveau tensionnel Explorer logiquement l HTA confirm e traiter et surveillerExplorer logiquement une HTA confirm e L tiologie est le plus souvent vidente L HTA de l enfant doit tre recherch e dans les situations risque D couverte syst matique possible Le compr hension des tiologies les plus fr quentes dicte les explorations tiologies des HTA de l enfant Anomalies du parenchymer nal (dont cicatrices r nales+++)

4 Causes r novasculaires Ph ochromocytomes, tumeurs r nine Causes endocriniennes (Cushing, hyperthyro die) Intoxication au mercure, plomb, r glisse Coarctation de l aorte, syndrome m dioaortique HTA monog niques HTAessentielle(surtout adolescent et pr adolescent)= Dg d limination chez l enfant tiologies des HTA de l enfant UHARI Finlande 1979 n = 115 ANDRE Nancy 1980 n = 68 LOIRAT Paris 1981 n = 100 DILLON GB 1987 n = 326 ARAR USA 1994 n = 132 Coarctation de l aorte 32 % 9 % 2 % Anomalies du parenchyme r nal 41 % 54 % 78 % 68 % 57 % Anomalies r no-vasculaires 4 % 12 % 9 % 9 % 10 % Ph ochrormocytomes et tumeurs s cr trices de cat cholamines 1 % 1 % 1 % 3 % 3 % HTA essentielle 15 % 32 % 12 % 3 % 23 % Anomalies du parenchyme r nalUHARI1979n = 115 ANDRE1980n = 68 LOIRAT1981n = 100 DILLON1987n = 326 ARAR1994n = 132 Glom rulopathies12 %15 %33 %23 %28 %Reins cicatriciels20 %31 %19 %36 %20 %Polykystose5 %7 %6 %8 %Syndromeh molytique etur mique1 %6 %14 %4 %Cas particulier du Nouveau-n Coarctationde l aorte.

5 Syndrome m dioaortique Thromboseveine ou art re r nale Compressionpar h matome surr nalien Pathologies parenchymateuses PKR Scl rose m sangiale SHU atypique Causes endocriniennes (Cushing, hyperthyro die) Autres (DBP, corticoth rapie, hypercalc )Cicatrices sur scintigraphie au DMSAHTA r novasculaire Environ 10 %des HTA de l 'enfantLonde et al., Londe et al., Pediatr Clin North AmPediatr Clin North Am. 1978. 1978 Essentiellement st nose de l 'art re r naleou de ses branches An vrysmes, Thromboses, compressions extrins ques (tumeurs, Fibrose, h matome) Grands enfants le plus souvent HTA souvent isol e, d pistage par prise syst matique de la TA Soufflelombaire ou abdominal possibleRares tiologies des st noses r nales Classification bas e sur feuillet vasculaire atteintHarrison et al., Harrison et al., Mayo Clin ProcMayo Clin Proc.

6 1971. 1971 Atteinte m dia= Dysplasie fibromusculaire Atteinte intima= formes secondaires Recklinghausen Sd de Williams Pseudoxanthome lastique Sd d St nose inflammatoire Takayasu Moyamoya Sarco dose tiologies des st noses r nales Dysplasie fibromusculaire= 70% des st noses des art res r nales de l enfantDeal et al., Deal et al., J PediatrJ Pediatr. 1992. 1992 Atteinte m dia surtout Uni ou bilat rales Le plus souvent distales Succession de st noses / dilatations = aspect en collier de perle Se m fier d autreslocalisations (aorte abdo, carotides)Dysplasie fibromusculaireDysplasie fibromusculaire tiologies des st noses r nales NF1 / Recklignhausen Dysplasie ectoderme et m soderme L sions cutan es typiques Atteintes vasculaires multiples Tumeurs (gliome optique, ph ochromocytome) Autosomique dominant, 17q11 tiologies des st noses r nales NF1 / RecklignhausenCrit res diagnostic1.

7 Au moins 5 taches caf au lait> 1,5 cm apr s la pubert > 0,5 cm avant la pubert 2. Au moins 2 neurofibromes quelque soit le type3. Au moins 1 neurofibrome plexiforme4. Gliome du nerf optique 5. Au moins 2 nodules de Lisch6. L sions osseuses7. Un apparent du 1er degr atteint de NF1Au moins 2 de ces signes doivent tre r unis chez un m me individu tiologies des st noses r nales Sd de Williams-Beuren Cardiopathies malformatives St noses vasculaires (pulmonaires, r nales) Faci s typique (visage d elfe ) Hypercalc mie n onatale L sions cutan es typiques Autosomique r cessif, 7q11= g ne de l lastineDiagnostic Clinique: Auscultation de tous les axes art riels Recherche signes extra r naux: PEAU +++ Biologie: Activation du syst me r nine-angiotensine: Hypokali mie Inversion du Na/K urinaire R nine plasmatique et aldost rone lev es Retentissement r nal cho c ur: retentissementIMAGERIE (1) chographie + Doppler Asym trie taille r nale St nose / d modulation d aval Attention auxfaux n gatifs.

8 Examen tr s op rateur d pendant enfant agit , petits gabarits St noses distales mal explor es par le doppler Sensibilit proche de 90% dans un centre de r f renceWilson et al., Wilson et al., Am J dis ChildAm J dis Child. 1988. 1988 IMAGERIE (2)IMAGERIE (3)IMAGERIE (4) Angio TDM multibarrette: Tr s sensible tude du parenchyme r nal Explore les autres axes vasculaires abdominaux Angio IRMmoins sensible pour les st noses distalesIMAGERIE (5)IMAGERIE (6) Art riographie: Examen de r f rence Sensibilit excellente Possibilit de geste th rapeutique dans le m me temps MAIS: Anesth sie g n rale <5 ans Risque h morragique Geste difficile sur des petits gabarits Spasmes art riels = faux positifsIMAGERIE (7)IMAGERIE (8) Hypertension art rielle chez l enfant Mesurer la pression art rielle Interpr ter les chiffres en fonction du d veloppement de l enfant Envisager une strat gie en fonction du niveau tensionnel Explorer logiquement l HTA confirm e traiter et surveillerTraitement de l HTA de l enfant Mesures le risque CV et l HTA Perte de poids chez l ob se Activit physique r guli re Diminution du temps de s dentarit :T l ,vid o,game boy Nombreux m dicaments sans l AMM p diatrique sans pr sentation p diatrique prescription aux risques du prescripteur!

9 Traitement m dicamenteux de l HTA de l enfant Cons quences long terme inconnues chez l enfant pour Risque de l HTA Risques des m dicaments sur croissance et d veloppement tudes uniquement sur court terme Traitement crise hypertensive HTA mena ante Sans ou peu symptomatique Privil gier la voie oraleADALATE mg/kg r p ter ventuellement apr s 30 max 1mg/kg/prise et 3 mg/kg/jEffets secondaires :Flush, TachycardieTraitement crise hypertensive Enc phalopathiehypertensiveLOXEN IVC amp 5ml = 3 /kg/min Dose de charge uniquement si urgence vitale10 - 20 /kg IV en 10 min N cessit de changer le point d injection toutes les 12hPas d indication d buter un traitement de fond en urgenceTraitement crise hypertensive Enc phalopathiehypertensiveLABETOLOL IVC 2-2,5mg/kg/j Dose de charge uniquement si urgence IV en 10 min Sectral10-20 mg/Kg/jour Trandate10-20 mg/Kg/jour Lopril1-5 mg/kg/jour Enalapril0,25-0,75 mg/kg/jour mg/kg/jour Irbesartan1-3 mg/kg/jour AdalateLP 1-5 mg/Kg/jour Amlor0,2- 0,5 mg/kg/jour Prazosine0,1- 0,5 mg/kg/jour Minoxidil0,1 1 mg/Kg/jour Esidrex0,25 0,5 mg/Kg/jour Modamide0,5 mg/Kg/jour (<20mg/jour)

10 Surveillance de l HTA Int r t de l chographie cardiaque Table p diatrique en fonction de la taille Sentinelle de l HTA maladie L hypertrophie du ventricule gauche doit r gresser! Surveillance en cas de chiffres limitesL enfant hypertendu et le sel Comme l adulte La diminution du NaCl n entra ne qu un tr s faible diminution de la PA Utile dans les HTA s v res et r sistantesL HTA de l enfant Savoir prendre la PA Interpr ter les chiffres en fonction du d veloppement de l enfant HTA toujours secondaire Explorer en fonction du niveau de pression Traiter et surveiller:l HVG peut et doit dispara tr