Hypophosphatémie et FGF23 élevé - Accueil

1 CAS CLINIQUER humatos Mars 2015 vol. 12 num ro 105 61L hypophosphat mie est d finie par une phos-phat mie le matin jeun inf rieure 0,8 mmol/l. D -couverte de mani re fortuite sur une analyse de sang ou dans le cadre d un bilan d ost opathie fra-gilisante, ses tiologies sont nom-breuses. Une anamn se pr cise, un examen physique rigoureux et une analyse stricte des donn es biologiques permettent souvent d en com-prendre l origine et de proposer un traitement adapt . Nous rapportons ici une cause rare d ost omalacie hypophosphat -mique li e au CliniqueUne patiente de 57 ans est adress e en mars 2014 dans notre service pour avis sur une polyarthralgie. Elle pr sente comme principaux an-t c dents un asthme, une maladie de Rendu- Osler compliqu e d une an mie ferriprive et un d ficit im-munitaire commun traitement comprend salbu-tamol la demande, immunoglo-bulines humaines sous-cutan es tous les 10 jours (Hizentra ) et carboxymaltose ferrique injec-table (Ferinject ) tous les douleurs ont commenc en 2012, progressivement, avec un rythme m canique, int ressant le rachis lombaire puis les hanches, les genoux et les pieds, sans gon-flement.

2 Le bilan biologique n a pas r v l de syndrome inflam-matoire ni d auto-anticorps. La scintigraphie osseuse a permis de retrouver une fixation anor-male des 2 calcan ums et d un plateau tibial et l IRM de la che-ville montrait un d me osseux calcan en post rieur sans enth -sopathie achill enne. Devant ce tableau, une spondyloarthrite a t voqu e. La patiente a alors t plac e sous une faible dose de prednisone (la maladie de Rendu- Osler contre-indiquant les AINS) sans efficacit franche. Devant l absence d am lioration et afin de conforter le diagnostic, une IRM des sacro-iliaques et du rachis lombaire est demand e et a mis en vidence un d me osseux de l aileron sacr gauche voquant une fracture, confirm e au scan-ner, sans sacro-iliite ou anomalie rachidienne inflammatoire.

3 La densitom trie osseuse, le T-score tait -1,5 au col et -0,2 au rachis (chez une patiente ayant une arthrose lombaire). Devant cette fracture pathologique, le bilan d ost opathie fragilisante retrou-vait comme seule anomalie une hypophosphat mie 0,42 mmol/l mise sur le compte d un d ficit en vitamine D (25(OH)D 15 ng/ml). La patiente a t suppl ment e en vitamine D et trait e par une perfu-sion d acide zol dronique. Malgr cela, le diagnostic de rhumatisme inflammatoire a t maintenu et la prednisone augment e 30 mg/j. Les douleurs s aggravent rapide-ment et la patiente est alors adres-s e dans notre service pour avis. l entr e, elle rapporte des dou-leurs m caniques des membres inf rieurs et du bassin associ es des myalgies pr dominantes Hypophosphat mie et FGF23 lev Ce n est pas toujours un diab te phosphat oncog niquen L hypophosphat mie est une situation rare mais classique en rhumatologie de l adulte.

4 Travers un cas clinique exposant une cause exceptionnelle d hypophosphat mie li e au fibroblast growth factor 23 ( FGF23 ), nous d crirons les principes de la d marche diagnostique face un patient pr sentant une phosphat mie basse. Nous soulignerons galement la fr quence des erreurs diagnostiques auxquelles cette anomalie biologique, trop souvent m pris e, peut conduire et l importance de demander son dosage et de v rifier sa normalit . Dr Nicolas Poursac**Service de Rhumatologie, CHU Pellegrin, Bordeaux62 Rhumatos Mars 2015 vol. 12 num ro 105 CAS CLINIQUEaux cuisses. On note un relev myopathique et une marche dou-loureuse avec bascule lat rale du bassin (marche dandinante). Le diagnostic d ost omalacie est voqu . L analyse des pr c dents bilans biologiques retrouve une hypophosphat mie 0,40 mmol/l apparue en janvier 2012, alors qu elle tait normale sur les bilans de 2011.

5 Le diagnostic de rhuma-tisme inflammatoire est cart et une ost omalacie d origine hypo-phosphat mique est voqu e. Un premier bilan biologique, afin de pr ciser l origine de l hypo-phosphat mie, retrouve : cr atinin mie = 54 mol/l ; clairance CKD-Epi = 101 ml/min/1,73 m2 ; calc mie = 2,28 mmol/l ; phosphat mie = 0,36 mmol/l ; calciurie/24 h = 2,96 mmol ; phosphaturie/24 h = 30,9 mmol ; cr atininurie/24 h = 12 mmol ; volume urinaire = 1 850 ml ; uric mie = 270 mol/l ; HCO3- = 24 mmol/l ; glycosurie = n gative ; PTH = 80 pg/ml (N : 12-88) ; 25-(OH)-vitamine D = 25 ng/ml ; 1,25-(OH)-vitamine D = 54,9 pg/ml ; FGF23 = 3 fois la limite sup -rieure la marCHe DiaGnostique bioloGiqueLa figure 1 r sume la d marche dia-gnostique biologique que nous proposons devant une hypophos-phat mie en son application notre pa-tiente : 1re tape : pr ciser l origine digestive ou r nale.

6 Clairance du phosphate = 87 ml/min (N < 15 ml/min), taux de r absorption du phosphate (TRP) = 61 % (N > 85 %). Confirmation de l origine r nale. 2e tape : liminer un syndrome de Fanconi. Uric mie normale, bicarbonates normaux, pas de gly-cosurie. Pas d argument pour un syndrome de Fanconi. 3e tape : valuer le couple PTH/calc mie. Calc mie = nor-male, PTH = normale. Il ne s agit donc pas d une hyperparathyro -die primaire. 4e tape : valuer la calciurie. La calciurie est normale chez notre patiente. Il s agit donc d une forme li e au FGF23 . 5e tape : dosage du FGF23 = 3N. Notre bilan conclut donc une hypo-phosphat mie sur diab te phospha-t m di par le FGF23 . L absence de retard de croissance ainsi que l appa-rition brutale et tardive permettent d liminer un rachitisme. L hypo-th se d un diab te phosphat onco-g nique est donc seconde partie du bilan consiste alors rechercher la tumeur res-ponsable de l hypers cr tion de FGF23 , entra nant une diminu-tion de la r absorption r nale de un point de vue clinique, l exa-men a not des l sions cutan es vocatrices d histiocytofibromes ainsi qu un nodule sous-cutan de la cuisse gauche.

7 Une TEP au 18-FDG corps entier ne met pas en vidence de fixation patholo-gique. En deuxi me intention, une scintigraphie aux analogues de la somatostatine ne montre pas non plus de fixation pathologique. En-fin, une IRM corps entier est sans l absence de tumeur iden-tifiable au scanner, l ablation des l sions cutan es a t propos e, avec, sur chacune, une recherche de FGF23 . Sept l sions cutan es Hypophosphat mie Clairance du phosphate < 15 ml/min= cause digestive- Alcoolisme- Diarrh e chronique- Anti-acides - Carence ou r sistance la vitamine D- Chirurgie duod no-j junaleClairance du phosphate > 15 ml/min= cause r naleSignes de Fanconi ?- Bicarbonates bas ?- Uric mie basse ?- Glycosurie ?Absence designes de FanconiCouplePTH/calciumadapt Calciurie des 24 hdiminu e :- Carence envitamine D- Rachitismevitaminor sistant type 1 ou type 2 Calciurie des 24 h normale = l vation FGF23 - Diab te phosphat oncog nique- Rachitisme li l'X- Rachitisme autosomique dominant ou r cessif- Fer IVCalciurie des 24 h lev e :- Rachitisme hypophosphat mique hyercalciurique- S cr tion de PTHrpCouple PTH/calciuminadapt =hyperparathyro die primaireSyndrome de FanconiFigure 1 - algorithme diagnostique d une hypophosphat mie et FGF23 lev Rhumatos Mars 2015 vol.

8 12 num ro 105 63au total ont t enlev es : 6 his-tiocytofibromes et un lipome. L analyse du FGF23 sur pi ce s est r v l e n gative et le tableau clini-co-biologique ne s est pas am lior .Le diagnostic de diab te phos-phat a donc t retenu et, en l absence d identification de l origine de l hypers cr tion du FGF23 , un traitement sympto-matique par phosphore per os et calcitriol per os a t prescrit, ne permettant qu une stabilisation de la phosphat mie autour de 0,5 mmol/l sans am lioration sur les f vrier 2015, lors d une revue de la litt rature sur les hypophos-phat mies, nous d couvrons un article japonais de 1982 rappor-tant 9 cas d hypophosphat mies induites par du fer injectable (1, 2).Ceci nous voquant notre pa-tiente, nous d cidons d arr ter ses perfusions de fer injectable. Ce traitement avait t mis en place avant 2010 dans le cadre d une an mie ferriprive secondaire sa maladie de Rendu- Osler.

9 Le trai-tement initial de la patiente tait du fer per os (hydroxysaccharide ferrique), puis a t remplac par du Ferinject en janvier 2012. L volution de la phosphat mie est donn e en figure mars 2015, 2 mois de l arr t du Ferinject , les douleurs ont dis-paru, la marche s est totalement normalis e et le phosphate est re-mont 0,9 mmol/l. Le principal probl me reste son an mie ferri-prive qui, pour le moment, est trai-t e par transfusions it ratives et pour laquelle nous envisageons la reprise du fer per or sous surveil-lance troite de la phosphat cas clinique soul ve plusieurs points abord, la confusion diagnostique laquelle peut parfois conduire une hypophosphat mie. Effective-ment, lorsque le tableau n est pas aussi franc qu une ost omalacie, l hypophosphat mie peut entra -ner une polyalgie avec un examen clinique pauvre qui peut parfois, tort, faire porter le diagnostic de fibromyalgie ou de spondyloar-thrite (3, 4).

10 Par ailleurs, il nous semble im-portant de souligner la n cessit de conduire un interrogatoire et un examen physique pr cis ainsi qu une analyse stricte du bilan biologique afin de conclure 1 ou 2 hypoth ses diab te phosphat oncog -nique est une cause, mais non la seule, d hypophosphat mie asso-ci e une l vation du FGF23 . Parmi les autres tiologies, un rachitisme vitaminor sistant li l X, autosomique dominant ou autosomique r cessif, doit tre voqu , m me chez l adulte, sur-tout devant une petite taille. Ces rachitismes sont li s une ano-malie cong nitale du FGF23 , soit un exc s de production, soit une r sistance de celui-ci la prot olyse (5). Comme cause rare, il faut galement, devant des l -sions cutan es vocatrices, penser un syndrome du n vus lin aire s bac (6).