I FARMACI ANTICOLINESTERASICI PER IL …

1 DOCUMENTO DELLA COMMISSIONE UNICA DEL FARMACO SUI FARMACI ANTICOLINESTERASICI PER IL TRATTAMENTOSINTOMATICO DELLA demenza DI ALZHEIMERL approvazione al commercio di FARMACI proposti per il trattamento della demenza diAlzheimer (DA) inibitori reversibili dell acetilcolinesterasi: donepezil e rivastigmina ha desta-to forte attenzione e notevole interesse tra i pazienti, i loro familiari e quanti altri provvedono allaloro assistenza, tra le associazioni rappresentative dei malati, nella comunit scientifica e negliorganismi tecnici e politici che, a vari livelli e con responsabilit diversa, intervengono per assi-curare l assistenza sanitaria e attenzione e l interesse hanno, innanzitutto e naturalmente, tratto origine dalla speranza dipoter disporre, finalmente.

2 Di prodotti efficaci in una patologia devastante e senza risposta tera-peutica, quale la DA, che, oltre sul paziente, si ripercuote, particolarmente in Italia, in manieradrammatica sul piano familiare e comporta costi rilevanti per la societ . Ma a dare rilievo ai nuovifarmaci e a creare eccessivi entusiami sulla loro efficacia sono stati anche alcuni rapporti, quan-tomeno discutibili, di studi pubblicati da riviste specializzate, che hanno descritto ed enfatizzatomiglioramenti statisticamente significativi degli indici numerici di scale di valutazione dellademenza; in realt , sul piano clinico, l efficacia dei trattamenti farmacologici apparsa notevol-mente modesta e limitata nella intensit e nella durata.

3 Valutazioni altrettanto ottimismiche sonostate poi formulate da televisione e stampa laica, magari con la partecipazione di qualche impor-tante opinion-leader, suscitando immotivate aspettative da parte di familiari di pazienti con DA edi quanti sono impegnati in una penosa, lunga, sconfortante autorizzazione all immissione in commercio degli inibitori reversibili dell acetilcolinesterasi avvenuta secondo procedure europee centralizzate, che obbligano poi tutti i paesi della Comunit alla loro registrazione ha destato forti perplessit tra numerosi specialisti del settore ed stataseriamente criticata da una parte della comunit scientifica internazionale.

4 In particolare statoposto in evidenza che, al momento, non vi sono studi clinici controllati a dimostrazione che tali far-maci migliorino la qualit della vita dei pazienti con di seguito riportato intende esprimere la posizione della CUF in merito ai numerosiproblemi sollevati dalla DA, non limitandosi a considerazioni meramente farmacologiche, anchese all aspetto relativo ai nuovi FARMACI proposti per tale patologia dedicata buona parte deldocumento. In base a quanto finora prodotto dalla ricerca, esorto i clinici ad essereparticolarmente cauti nel presentare i potenziali benefici dei trattamenticolinergici.

5 L esperienza della malattia di Alzheimer pu essere talmentedevastante per certi pazienti e i loro familiari da renderli vulnerabili adaspettative non realistiche, compresa la falsa convinzione che esista un proiettile magico per vincere la malattia Eric B. Larson, MDUniversity of Washington Medical Center Evidence-Based Medicine. 3 (6) 178-179, Washington. USAMINSAN - BIF. VI (3-4), 19993dalla CUFI ndice1. La demenza di Alzheimer come problema della societ e della famiglia2. Il problema della popolazione Criteri diagnostici Decorso Cenni di anatomia possibile definire la popolazione con demenza di Alzheimer da trattare?

6 3. La farmacocentralit nelle aspettative e nella realt 4. Gli interventi protettivi ed il supporto alla famiglia5. Valutazioni dei costi, in particolare di FARMACI , per la demenza di Costi diretti ed indiretti Costo-efficacia di Spesa della terapia con anticolinesterasici6. Opzioni praticabili di erogazione di FARMACI ANTICOLINESTERASICI proposti per il trattamento sintomaticodella demenza di Alzheimer da parte del SSN1. La demenza di Alzheimer come problemadella societ e della famigliaSebbene la demenza sia tipicamente definita comeun declino delle capacit intellettive o cognitive dinatura cronica o progressiva tale da interferire con leattivit lavorative o sociali della persona, quasi sem-pre ha altri aspetti, tra cui - principali - problemi dimemoria per gli eventi recenti e compromissione dialtre funzioni superiori quali comprensione, capacit di apprendimento, linguaggio e giudizio, orientamen-to spaziale e capacit di effettuare calcoli matemati-ci.

7 Questi aspetti saranno presi in considerazione conmaggior dettaglio in demenza si verifica caratteristicamente nellaDA, in alcuni, ma non in tutti i casi di malattia cere-brovascolare, ed in altre affezioni del cervello, qualila malattia di Pick, la malattia di Creutzfeldt e lamalattia di Parkinson (WHO Fact sheet, 1996), ed incasi di gravi carenze vitaminiche. L attenta valuta-zione medico-specialistica essenziale per la dia-gnosi (vedi cap. , ).L incidenza di demenza di tutti i tipi stata stimataa meno dell 1% per anno, con il rischio di DA specifi-ca per l et e la demenza da cause vascolari in forteaumento sopra i 60 anni (WHO Fact Sheet, 1996).

8 Indubbiamente, la DA la causa pi frequente didemenza nelle classi di et oltre i 65 anni. La percen-tuale balza in su sopra i 75-80 anni, raggiungendo il20%, fino ad arrivare, in alcune casistiche, quasi al 50%.Nella tab. 1 viene riportata l incidenza dellamalattia nei soprasessantacinquenni in casisticheeuropee e nella tab. 2 l incidenza rispetto ad altrepatologie dell anziano. In Italia, in base a valutazio-ni effettuate nell ambito del sottoprogetto 2 del I 4 MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999 StatoFonteCasi e Bickel, BretagnaCopeland et al.

9 , et al., et al., et al., 1. Frequenza della demenza in alcunistati d Europa negli anni 90 Tassi di prevalenza standardizzati per et e sesso sulla popola-zione italianaTabella preliminari di prevalenza (%)di alcune patologie in Italia (StudioILSA)PatologiePercentualeDemenza7 ,0 Ictus6,4 Sindrome parkinsoniana3,9 Neuropatia distale simmetrica 8,2 Angina pectoris8,2 Infarto miocardico 8,3 Scompenso cardiaco 7,7 Aritmia 25,2 Ipertensione 64,1 Claudicatio intermittens6,0 Diabete tipo 2 13,0 Ridotta tolleranza al glucosio 6,3 Progetto finalizzato sull invecchiamento del CNR -Studio longitudinale sull invecchiamento (StudioILSA)

10 , la demenza stata rilevata con una frequen-za del 7% circa, nettamente superiore a quella dialtre patologie neurologiche, ma sale ad oltre il 20%nelle et pi avanzate (fig. 1 ). La malattia pi fre-quente nelle donne ed in ambo i sessi in soggetticon basso livello di scolarit (figg. 2-3).dalla CUFMINSAN - BIF. VI (3-4), 19995 Fig. 1 - Studio ILSA - Prevalenza della demenza (di tutti i tipi)0,05,010,015,020,025,065-69 Classi di et Prevalenza (%)maschifemminetotale70-7475-7980-84 Fig. 2 - Studio ILSA- Prevalenza (% ) della demenza negli uomini per classi di et 6,310,516,736,80,91,311,37,02,82,720,714 ,20,065-6970-7475-7980-84 Classi di et Prevalenza (%)analfabetafino alla III elementare>III elementare5,010,015,020,025,030,035,040, 0e livello di istruzione Fig.