I farmaci psicoattivi nell’emergenza: sicurezza d’uso

1 DAL CASO CLINICO alla DECISIONEB ologna, 16 novembre 2013I farmaci psicoattivi nell emergenza: sicurezza d usoCarlo FraticelliAzienda Ospedaliera Sant Anna di Como Le emergenze comportamentali sono condizioni cheper lo pi destabilizzano l'attivit gi frenetica dei Dipartimenti di Emergenza (DE) Una serie di indagini indica che chi lavora nei DE sperimenta alti livelli di violenza e di aggressione L'obiettivo di questo intervento quello di discutere l'efficacia e la sicurezza dell attuale trattamento farmacologico per la tranquillizzazione rapida (RT) dei soggetti in emergenzaLa complessit clinica e gestionale in atto richiede risposte di team pi strutturate rispetto allo standard di trattamento attualeDownes MA, Healy P, Page CB, Bryant JL, Isbister GK. Structured team approach to the agitated patient in the emergency department. Emerg Med Australas. 2009 Jun;21(3):196 202 Importante distinguere tra TR e procedure attuate 10-20 anni fa, finalizzate al trattamento rapido delle psicosi Non va confusa con la rapidneuroleptisation ,che consiste nel somministrare alte dosi di antipsicotici per accelerare la remissione sintomatologica dei sintomi (Hillard, 1998) Distonia farmaco-indotta Procedure screditate nel setting della emergenza dove dosi alte o ripetute frequentemente appaiono esacerbare una condizione di emergenza per la comparsa di effetti collaterali quali disforia, acatisia o distonia acuta (Royal College ofPsychiatrists, 1997) TRANQUILLIZZAZIONERAPIDAN ational Institute of Clinical Excellence (2005)The short-term management of disturbed/violent behaviour In-patient Psychiatric Settings and Emergency Departments London.

2 NICE La definizione di nuovi standard di assistenza e esito ha favorito l emergere del concetto di TR, come descritta dalle linee guida NICE e dalle Maudsley Prescribing Guidelines Sulla scelta delle specifiche molecole operata da questi documenti, medici dei DEA e psichiatri italiani devono considerare che le raccomandazioni risentono del contesto di produzione e della eventuale non disponibilit dei principi attivinella nostra realt e della necessit di integrare gli algoritmi disponibili con indicazioni provenienti da altre fonti di letteratura e agenzie regolatorieThe Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 11th Edn (2012) Taylor D, Paton C. Kapur S. Wiley-Blackwell, 2012 Tranquillizzazione rapida L agitazione pu coprire e rendere impossibile la diagnosi delle condizioni sottese In questa indefinitezza i trattamenti per l agitazione -necessari per la gestione della condizione scatenante - devono essere sicurie efficaci Calmare il pi rapidamente possibile un paziente gravemente agitato, riducendo il rischio di agiti auto ed eterolesivi, senza deprimere in modo pericoloso lo stato di coscienzaTRANQUILLIZZAZIONE RAPIDAT ranquillizzazione rapida L agitazione pu coprire e rendere impossibile la diagnosi delle condizioni sottese In questa indefinitezza i trattamenti per l agitazione -necessari per la gestione della condizione scatenante - devono essere sicurie efficaci TRANQUILLIZZAZIONE RAPIDAQ uando le tecniche di de-escalation e altre strategie non riescono a calmare il paziente(NICE guideline - Violence, 2005)

3 Scelta del farmaco per la RT e suo uso appropriato sono attualmente oggetto di grande interesse e dibattito Dato il contesto il farmaco ideale per la RT dovrebbe essere rapido nell azione e nell eliminazioneper fornire un pronto controllo di comportamenti pericolosi e permettere nel contempo una valutazione medica e psichiatrica nell intervallo temporale di di ore Perci il livello di sedazione dovrebbe essere in genere quello sufficiente a minimizzare il rischio di dannoverso s /gli altri e che consente al soggetto di comprendere e rispondere a stimoli verbali durante la sedazioneSceltadelfarmaco1 - Agitazione marcata2 - Agitazione moderata3 - Agitazione lieve4 - Normalit 5 - Tranquillit lieve6 - Tranquillit moderata7 - Tranquillit notevole8 - Sonno profondo9 - Non risvegliabileMeehan et al., 2001Un punteggio tra 4 e 8 indicativo di efficace risposta terapeutica senza sedazione eccessivaACESA gitation-Calmness Evaluation ScaleI bisogni clinici posti dalla necessit di pratiche sicure e la consapevolezza di miglioramento della risposta hanno portato alla definizione di alcune caratteristiche richieste ad un farmacopsicotropo da utilizzare in fase di emergenza.

4 Necessit di costruire un reale consenso tra i clinici Necessit diapprocci gold standard alla TR(Pratt et al, 2008) A conferma di ci gli autori di una review del 2011 su pratiche cliniche e di monitoraggio della TR in UK, rilevano ampie differenze nei 44 documenti locali analizzati e la mancanza di buone evidenze e ribadiscono la necessit di costruire reale consenso tra i clinici su una pratica da loro definita come una delle procedure a pi alto rischio clinico attualmente intraprese dai servizi di salute mentale (Innes & Iyeke, 2011)Discrepanze frapratica clinicae evidenzeL intervento farmacologicotra esperienza personale, linee guida, note delle agenzie regolatorieEsercizi di equilibrismo, in situazioni di turbolenza L intervento farmacologicotra esperienza personale, linee guida, note delle agenzie regolatorieEsercizi di equilibrismo, in situazioni di turbolenza Gli algoritmi terapeuticiIndicazioni di letteratura per le situazioni di emergenza Linee di intervento prodotte nei paesi anglosassoni (UK, USA, Canada e Australia) La maggior parte degli studi su agitati con patologia psichiatrica, per cui non sempre lecito estendere i dati a pazienti transitoriamente agitati (ma non diagnosticati psicotici o altro) BDZ e AP da soli o in combinazione hanno le evidenze pi forti di utilizzo (Battaglia, 2005; Lukens et al, 2006; Yildiz et al, 2003.)

5 Thomas P et al, 2009) Per l associazione tra AP e BDZ azione sinergica e possibilit di riduzione dei dosaggi di ciascun farmaco (Bazire, 2011) Tranquillizzazione farmacologica che eviti profonda sedazione Obiettivo da raggiungere rapidamente, proporzionato a stato di agitazione, effetto perdurante per alcune ore E oggi l endpointnell agitazione; ridurre i rischi per paziente/soggetti presenti, permettere la successiva interazionecon medico DEA e psichiatra e la collaborazione all esecuzionedi eventuali procedure diagnostiche-terapeutiche La sedazione eccessiva pu accrescere la morbilit Gestione del paziente agitato e multidisciplinari di Consenso. Congresso Nazionale Interdisciplinare AcEMC. Buona pratica clinica e ricerca scientifica nell urgenza emergenza. Roma, 2011orientata ai sintomi targetcomportamentaliin assenza di una diagnosi definitivaPRIMA FASE ASPECIFICA primo orientamento diagnostico a partire da tre grandi ripartizioni (patologia medica, problema correlato a sostanze, disturbo mentale con o senza comorbidit )SECONDA FASET rattamento farmacologicoRT should not be carried out without an assessment of the physical health of the patient, and a consideration of concurrent particular the presence of delirium or intoxication should always be considered before RT is commenced, In questa faserapidit ed efficacia dell interventosi collocano all interno di un atteggiamento prudenzialeDa: Boncompagni, 2004 Quali molecole?

6 La TR caratterizzata dall impiego didosi moderate di neurolettici ad alta potenza, in particolare aloperidolo in associazione con BDZ o antistaminiciNell attualit compaiono negli schemi di trattamento delle emergenze comportamentali e degli stati di agitazione gli antipsicotici atipici (anche in questo caso in associazione o meno con BDZ) Le linee guida NICE (2005) sulla gestione short-term del comportamento disturbato/violento in soggetti con pi di 16 anni descrivono la TRcome un trattamento farmacologico finalizzato a ridurre agitazione e aggressivit senza sedazione SCELTADELFARMACODa: the Maudley Prescribing Guidelines, 9 edn (Taylor et al, 2005)2008 Tranquillizzazione rapida: Opzioni per trattamento IMUtilizzo di un solo farmacopiuttosto che un associazioneLorazepamAloperidoloOlanzapi naPer la sedazione urgenteAloperidolo + LorazepamCore interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary Guidelines 1.

7 Dicember 2002. Developped by the National Collaborating Centre for Mental HealthMacpherson et al, 2005 Tranquillizzazione rapida per via IMComportamento disturbato non rispondente alla de-escalationLorazepam1-2 mgLorazepam 1-2 mge/o Aloperidolo 5-10 mgoOlanzapina 10 mgAspettare 45 minAspettare 45 minPaziente stabile/accettante terapia os?Paziente stabile?Comportamento disturbato nonrispondente alla de-escalationNoSiNoSiDiagnosi non notaDiagnosi patologia psicotica Se si considera necessaria la TR, prima di una formale diagnosi e quando vi incertezzasulla storia medica pregressa (incluso storia di patologia cardiovascolare, incertezza sui trattamenti in atto, o possibilit attuale di intossicazione da sostanze illecite/alcol), si dovrebbe considerare il lorazepamcome farmaco di scelta di first line. Se vi una storia confermata di precedente significativa esposizione a antipsicotico, e di risposta, utilizzato a volte aloperidolo in associazione con lorazepam.

8 Nice, 2005 Per il trattamento sedativo, la via orale e la monoterapia sono privilegiate L efficacia dei neurolettici, paragonata a quella delle BDZ, pi costante, il numero di reiniezioni meno elevato e la depressione respiratoria meno frequente La comparsa degli antipsicotici di seconda generazione nell'arsenale terapeutico sembra seducente; il loro utilizzo implica il conoscere la loro efficacia e i loro inconvenienti specifici Il vantaggio delle BDZ la loro azione rapida e anticonvulsivante, cos come la possibilit di antagonizzarle in modo specifico Qualunque la sedazione utilizzata, necessario un monitoraggio ravvicinatoALOPERIDOLOT rattamento di riferimento nei paesi anglosassoni per calmare i pazienti psicotici agitati. In molti lavori confrontato alle BDZ, agli altri NL o ad associazione. Somministrato per via im in dose di 5-10 mg, latenza di 60-90 min, emivita 19 h. L uso pu complicarsi con discinesia acuta nel 20% dei casi.

9 Il rischio di disturbo del ritmo basso nei pazienti il cui QTc inferiore a 440 ms. URGENZEP aziente agitatoin Pronto Soccorso - EM|consulte [24-153-B-10] 2010 Elsevier Masson per la Gestione dell Agitazione Psicomotoria in Area Critica nell adulto e in et evolutiva (Edizione 2012)Considerare il rischio associato all'allungamento intervallo QT nella somministrazione di antipsicotici aloperidolo (v. AIFA, Determinazione 28 febbraio 2007). Qualora si renda necessario il ricorso a terapia con AP, indipendentemente dalla via di somministrazione prescelta, fortemente raccomandata l esecuzione di un ECG prima della somministrazione della terapia; laddove ci non siapossibile, n sia rinviabile la tranquillizzazione rapida, n esistano terapie alternative utilizzabili, l ECG dovrebbe essere eseguito appena possibileDETERMINAZIONE 28 febbraio 2007 -Modifica degli stampati di specialit medicinali, contenenti aloperidolo, amisulpride, bromperidolo, clorpromazina, clotiapina, clozapina, dixirazina, droperidolo, flufenazina, levomepromazina, levosulpiride, perfenazina, periciazina, pimozide, proclorperazina, promazina, quetiapina, risperidone, sulpiride.

10 Tra gli antipsicotici di prima generazione, l aloperidolorappresenta certamente uno dei farmaci pi utilizzati per la gestione delle emergenze psichiatricheIl profilo di tollerabilit del farmaco stato recentemente rivalutato a livello europeo alla lucedi evidenze di grave cardiotossicit . Il Pharmacovigilance Working Party (organo tecnico dell Agenzia Europea dei Medicinali ) ha emanato un atto regolatorio , recepito in Italia attraverso una determinazione che prescrive indagini cardiologiche nei pazienti che devono essere sottoposti a trattamento con aloperidoloUn attento monitoraggio del tratto QT attraversol ECG fondamentale per tenere sotto controllo la cardiotossicit dell aloperidolo e programmare una sospensione del farmaco nel caso si osservino alterazioni del ritmo cardiacoL aloperidolo determina un allungamentodel tratto QT, la comparsa di torsioni di punta ed associato a casi di morte improvvisaQuanto comune la mortecardiaca improvvisa neisoggetti adulti trattaticon antipsicotici?