I TUMORI NELL’ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCA

1 1I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCAM ultidisciplinariet e programmi di oncologia geriatrica La multidisciplinariet in Oncologia una strategia di lavoro ormai consolidata all'interno delle diverse tematiche oncologiche, proprio nell'ottica che la decisione finale di un programma di cure pu , dalle diverse professionalit , ottenere il meglio per il paziente. Il paziente anziano attualmente sempre pi presente nelle nostre realt quotidiane oncologiche, a fronte tuttavia di poche certezze scientifiche provenienti dagli studi clinici. Pertanto la difficolt di proporre in modo responsabile percorsi pi o meno terapeutici, deve necessariamente passare e interagire con coloro che hanno l'anziano al centro della loro principale attivit : i Geriatri. In questa direzione, da anni un Oncologo Medico, cresciuto prima all'Istituto Nazionale TUMORI di Milano e poi trasferitosi in altre realt prestigiose Italiane, il prof. Silvio Monfardini, sta incessantemente favorendo un lavoro interattivo con la Geriatria, arrivando a delineare uno spazio Onco-Geriatrico, riconosciuto attualmente in tutte le comunit scientifiche mondiali.

2 Ma cosa ha fatto capire l'importanza di questa collaborazione? Nel lontano 1995, ad Aviano una paziente si presenta con diagnosi di Linfoma B a grandi cellule, localizzato alla tonsilla (slide 1). Alla stessa viene esposta la possibilit e il tipo di cura, si ottengono i consensi necessari e poi la paziente esce dall'ambulatorio. Succede per che la paziente non torna. Cos'era successo? Facendo le opportune verifiche si giunse a capire (slide 2) che la paziente non aveva inteso nulla, non ci sentiva e vedeva poco ma soprattutto, era preoccupata per il figlio che perdeva ore di lavoro. Non era stata valutata dal punto geriatrico. Questo evento fece capire (slide 3) che una valutazione funzionale avrebbe chiarito l'aspetto visivo, uditivo, cognitivo, ma anche se la famiglia poteva dare o meno un sostegno, se la paziente sarebbe riuscita ad assumere in modo corretto le cure domiciliari oppure non era in grado di parlare al telefono con un operatore sanitario.

3 2I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCA 3I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCAM ultidisciplinariet e programmi di oncologia geriatrica Un altro esempio si riferisce ad una donna di 74 anni operata (slide 4) di carcinoma del colon, in stadio 3 B. Il medico di famiglia ci informa che la donna soffre di morbo di Alzheimer e che il marito non in grado di portarla in ospedale per ulteriori cure. L'immediata conclusione degli Oncologi fu di non proporla per la terapia adiuvante. La paziente fu allora proposta ai colleghi geriatri, i quali evidenziarono che il morbo di Alzheimer era appena accennato e che ella poteva essere ospitata presso una RSA per il periodo di cure necessarie. Questo cambi le conclusioni degli oncologi e la paziente fu sottoposta a terapia medica adiuvante. Quale insegnamento si pu dedurre da questi riscontri: che i geriatri hanno una conoscenza maggiore su ci che sono le comorbidit dell'anziano oncologico con relative loro soluzioni terapeutiche e inoltre hanno le possibilit di gestione sociale delle problematiche (slide 5) di carattere familiare.

4 Sono in grado cio di prevenire possibili momenti di facile vulnerabilit , programmare una riabilitazione, anche domiciliare, ridurre una inappropriata somministrazione di farmaci e soprattutto stimare un attesa di vita, indipendentemente dal tumore (slide 6). 4I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCA 5I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCAM ultidisciplinariet e programmi di oncologia geriatrica Da queste considerazioni giungiamo pertanto a definire un'orchestra rappresentata dal Team multidisciplinare che ruota attorno all'anziano e, quindi, oltre al Geriatra e all'Oncologo, altre figure e servizi intervengono in quest ottica: medico di famiglia, riabilitatore, farmacista, nutrizionista, cure palliative, servizi sociali (slide 7). Le prime esperienze multidisciplinari di Oncologia e Geriatrica iniziano negli Stati Uniti, con il gruppo di Balducci (Tampa) (slide 8), in cui si prevedeva che la valutazione venisse fatta da un'infermiera e i pazienti fossero ricoverati in ambienti dedicati con disponibilit delle figure di: infermieri, medici, dietologi, riabilitatori, farmacisti e assistenti sociali.

5 Settimanalmente si svolgevano le riunioni per valutare i singoli casi. Un'altra realt era ed il gruppo di Chicago (Rochester), in cui vengono fatte valutazioni preliminari sia sul percorso chirurgico sia su quello oncologico adiuvante, valutandone i rischi e i benefici di pi opzioni terapeutiche (slide 9). 6I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCA 7I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCAM ultidisciplinariet e programmi di oncologia geriatrica In Europa la nazione pi organizzata e considerata leader, la Francia. Questo perch nel programma sanitario nazionale Oncologia e Geriatria sono considerate delle priorit . Lo scopo di favorire la collaborazione tra le due aree mediche, formare personale medico dedicato e sviluppare programmi di RICERCA in questo campo (slide 10). Da un primo passo di organizzazione virtuale (National Cancer Institute - INCA), si sono concretizzate sul territorio francese almeno 15 unit di onco-geriatria (slide 11).

6 Da queste esperienze (slide 12) sono tuttavia emerse diverse modalit operative, c' stato un impulso alle valutazioni geriatriche e soprattutto una RICERCA di strumenti di valutazione pi rapidi, come il G8, poi ultimamente adottato anche negli studi dell'EORTC. Inoltre, programmi di training sono stati sviluppati a livello universitario, pur in prevalenza geriatrico, e le diverse esperienze sono poi state proposte agli ospedali generali. 8I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCA 9I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCA 10I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCAM ultidisciplinariet e programmi di oncologia geriatrica A livello Europeo (slide 13) l'organizzazione assume una condizione soddisfacente in alcuni paesi come Belgio, Olanda, Norvegia e Svizzera, mentre in Italia, pur essendoci una dozzina di realt onco-geriatriche, la collaborazione con i geriatri ancora insoddisfacente. Il resto dell'Europa assai impreparato su queste tematiche.

7 Il ruolo del Geriatra sta cambiando: prima (slide 14) erano presenti solo in centri specifici e affrontavano situazioni acute, ora invece sono presenti in diversi setting clinici e collaborano con altri specialisti, come per esempio in reparti di ortopedia, per valutare anziani con fratture traumatiche o osteoporotiche. Pertanto il Geriatra vorremmo che fosse presente nelle diverse situazioni oncologiche cliniche, chirurgiche o mediche e partecipasse al follow-up. Ma perch risulta difficile l'interazione tra geriatri e oncologi? Certamente l'ultra specializzazione oncologica (slide 15), soprattutto in istituti di RICERCA , ha portato l'oncologia ad organizzarsi in gruppi che lavorano specificatamente solo sui TUMORI mammari, oppure gastro-enterici o polmonari, determinando maggiori difficolt interattive fra le due professionalit . Da qui maggior difficolt , ad esempio: un paziente anziano con tumore polmonare (slide 16) ai fini di un trattamento, potrebbe interessare all'oncologo solo se fumatore o meno, per una eventuale target therapy , e quindi, perch consultare un geriatra?

8 11I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCA 12I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCAUna modulazione quanto mai necessaria nell'impostare l'approccio con il paziente anziano e la sua malattia, valutando il caso in una dimensione pi ampia (slide 17): tipo di tumore, fase del trattamento, iniziale o avanzato, follow-up, supporto. La SIOG (Societ Internazionale Onco Geriatrica) ha molto contribuito a definire questo percorso, attraverso incontri annuali (slide 18) e riviste specifiche onco geriatriche, con formazione di task force orientate a definire linee guida appropriate. Anche in Italia (slide 19) stato creato da Monfardini un corso di formazione a Treviso con l'obiettivo di trasferire ai geriatri parte dell'oncologia clinica e viceversa agli oncologi parte della clinica geriatrica e, insieme, discutere di casi clinici. 13I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCAA bbiamo pertanto portato gli oncologi in geriatria (slide 20) ottenendo un vantaggio in quanto potevamo avere una valutazione immediata del paziente e questo ci consentiva di offrire il meglio del trattamento in funzione delle sue condizioni funzionali.

9 Anche per quanto riguarda i lungo sopravviventi (slide 21), gli oncologi sono abituati a guardare solo l'aspetto oncologico mentre il geriatra abituato a vedere il paziente anziano nel suo insieme, evidenziando le diverse comorbidit che potrebbero cambiare i timing del follow-up. A tale proposito uno studio effettuato su pazienti urologici (rene, vescica, prostata) sottoposti a chirurgia o radioterapia, affront anche la valutazione geriatrica che dimostr un 20% di pazienti fragili e 38% di pazienti vulnerabili (slide 22). Quindi cosa fare (slide 23) per favorire lo sviluppo di programmi onco geriatrici? Monfardini sostiene la necessit di individuare spazi onco-geriatrici dedicati e sostiene quanto la RICERCA sia di importanza fondamentale in questo settore (slide 24). Infatti in Francia le diverse realt onco-geriatriche hanno iniziato svariati studi nei quali stata aumentata notevolmente la presenza di anziani (slide 25). 14I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCA 15I TUMORI NELL ANZIANO: TRA ASSISTENZA E RICERCAIn conclusione L'anziano oncologico necessita, in primis, per definire un programma terapeutico, di un approccio di tipo onco-geriatrico, seguito da un insieme di altre figure professionali, in grado di poter evidenziare le diverse problematiche che spesso accompagnano l'anziano.

10 Questo tanto pi importante quanto lo sono gli obiettivi principali della cura al paziente, in cui accanto alla terapia oncologica, laddove possibile, si deve comunque sempre salvaguardare la qualit di vita, evitando di generare nuove possibili problematiche legate alle tossicit delle cure. Lo sviluppo quindi delle realt onco-geriatriche auspicabile, per favorire la sensibilizzazione di questa tematica e soprattutto per implementare attraverso la RICERCA , le conoscenze in campo : Monfardini S et al, ASCO Proceedings 1996, Eur J Cancer 2002 Magnuson A, Dale W and Mohile S, Curr Geriatr Rep 2014 Balducci L, Extermann M, Senior Adult Oncology Program The French National Cancer Institute (INCA) and the development of 15 Pilote Units of Geriatric Oncology (2006) JM Brechot et al, In Cancer and Aging. From Bench to Clinic. Ed by M. Extermann, 2013 Brechot J M et al, in Cancer and Aging Ed by Extermann M, 2013 Soubeyran P, J Ger Oncol 2013 Monfardini S, J Ger Oncol 2013 S.