Ictère du nouveau-né, FMC Octobre 2008 Sabine …

1 Ict re du nouveau-n , FMC Octobre 2008. Sabine Alcayd , H pital Paule de Viguier Ict res du nouveau-n . 1. Introduction L'ict re est le sympt me le plus fr quent observ la p riode n onatale. L'hyperbilirubin mie ( bilirubin mie libre) est un ph nom ne fr quent et transitoire de la p riode n onatale. Pourtant, cette hyperbilirubin mie, surtout lorsqu'elle est associ e . des cofacteurs de morbidit , peut pr senter une toxicit neurologique dont la forme la plus s v re est l'ict re nucl aire. L' volution vers les sorties de plus en plus pr coce de la maternit entra ne une r surgence de ce risque neurologique. Ce risque neurologique justifie les efforts de pr vention, fond s sur la prise en compte des facteurs de risques et le traitement (phototh rapie) pr coce de l'ict re de la p riode n onatale.

2 Dans le cadre de maladie h molytique, immunologique ou constitutionnelle, il convient de surveiller d'une part la r gression de l'ict re et d'autre part l'apparition de signe d'an mie les premi res semaines de vie. D'autre part, l'ict re du nouveau-n n'est que plus rarement un ict re cholestatique, cependant, il est essentiel de reconna tre, rep rer pr cocement la nature cholestatique de l'ict re pour orienter le nouveau-n vers le service r f rent ou la prise en charge (diagnostique et th rapeutique) sera une urgence. 2. D finition(s). L'ict re est la coloration jaune des t guments et des muqueuses, et appara t pour des valeurs de bilirubin mie sup rieures 50-80 mol/l. Ict re pr coce du nouveau-n : apparition d'un ict re avant 24 heures de vie Ict re prolong du nouveau-n : ict re persistant plus de 10-15 jours de vie chez un nouveau-n terme, eutrophe et persistant au-del de trois semaines pour le nouveau-n.

3 Pr matur ou de petit poids. Figure 1 Ict re n onatal bilirubine indirecte, volution dans le temps, d'apr s , 2005. L'ict re du nouveau-n est rarement bilirubine directe, ict re dit cholestatique ou retentionnel par reduction du flux biliaire de la bilirubine directe. Son diagnostic doit toujours tre voqu , l'ict re cholestatique tant une urgence diagnostique et th rapeutique. 1. Ict re du nouveau-n , FMC Octobre 2008. Sabine Alcayd , H pital Paule de Viguier Ict re physiologique du nouveau-n : Ict re ni pr coce ni prolong ni cholestatique du nouveau-n terme eutrophe. Il correspond un ict re peu intense (< 250 mol/l ) dont le pic se situe vers J4-J5. Aucune cause pathologique n'est retrouv e, c'est un diagnostic d' limination . 3. Epid miologie Il est d licat d' valuer l'incidence vraie de l'ict re du nouveau-n en raison des difficult s de d finition.

4 En France l'incidence n'est pas connue pr cis ment. Elle est estim e 60% chez les nouveau-n s terme (90% chez le pr matur ). Environs 6-10% des nouveau-n s terme ont une bilirubin mie > 220 mol/l. Au Royame Uni, en 2001, l'incidence est de 5,5/1000. naissances d'ict re s v re (Bilirubin mie sup rieure 350 mol/l). 174 cas d'ict res nucl aires ont t recens s aux USA (1/100 000 naissances) et le m me chiffre d'incidence est avanc en Europe. L'incidence des cholestases n onatales est estim e 1/2500 naissances. 4. Physiopathologie Pendant la vie intra ut rine, la bilirubine produite par le f tus est conjugu e et pur e par le foie de la m re. A la naissance, quelques jours sont n cessaires pour que les m canismes d' puration propres du nouveau-n parviennent quilibrer la production de pigment.

5 Alors, il y a une accumulation de bilirubine entra nant un ict re cutan , muqueux et conjonctivale et une hyperbilirubin mie. La production de bilirubine (pour 90%) provient du catabolisme de l'h me (lors de l'h molyse, l'h moglobine se d grade en h me et globine, l'h me se transforme en biliverbine, tape ou intervient l'enzyme heme-oxydase). L'h me-oxydase est proportionnellement huit fois plus concentr e chez le nouveau-n que chez l'adulte. L'h molyse physiologique (turn-over des globules rouges) est chez le nouveau-n . deux fois plus lev e qu'aux autres ges de la vie. Dans toutes les situations aggravant l'h molyse (maladies h molytiques n onatales immunologiques, rh sus, ABO, ou constitutionnelles telle que le d ficit en G6PD) cette production est accrue et les ict res sont souvent intenses.

6 Certains facteurs augmentent l'activit de l'h me- oxydase : situations de carence calorique et/ou de stress (stress oxydatif post anoxique, hyperinsulinisme, je ne, endotoxine bact rienne ). La mol cule de bilirubine non conjugu e, insoluble dans l'eau, se lie de mani re quimolaire l'albumine, elle est dite alors li e (en opposition la forme dite libre). Lorsque le potentiel de liaison de l'albumine pour la bilirubine est d pass , la bilirubine peut se fixer sur les graisses tissulaires dont celle du syst me nerveux central. Le calcul de ce potentiel de liaison estime qu'il y a risque de fixation sur le syst me nerveux central pour un taux de bilirubin mie totale > 320-340 mol/l. Chez le nouveau n pr matur , hypoalbumin mique, les capacit s de transport de la bilirubine sont affaiblies.

7 Certaines situations (an mie, hypoxie, acidose, faible ge gestationnel, hypoglyc mie, infection bact rienne) entra nent une alt ration, fragilisation de la barri re h matoenc phalique. Cette barri re fonctionnelle repose sur plusieurs m canismes cellulaires (diffusion passive, transports facilit s, transports nerg tiques d pendants, bilirubine oxydase intracellulaire ) qui permettent en situation physiologique de maintenir des taux intracellulaires de bilirubine bas. L'immaturit des jonctions cellulaires, de l'expression des prot ines de transport explique la vuln rabilit des nouveau-n s, d'autant plus s'ils sont n s pr matur ment. Il existerait une susceptibilit individuelle la bilirubine (variant des prot ines de 2. Ict re du nouveau-n , FMC Octobre 2008. Sabine Alcayd , H pital Paule de Viguier transport ).

8 Certaines drogues modifient la concentration cellulaire intracer brale de bilirubine (Ceftriaxone, par exemple). Au niveau des h patocytes, la bilirubine se fixe des ligantines (proteines Y et Z, d ficientes aussi chez le nouveau-n ). Puis elle est conjugu e et devient hydrosoluble donc excr table gr ce la glucuronyltransf rase. Chez le nouveau-n , surtout chez le pr matur la clairance h patique de la bilirubine est diminu e, du fait de l'immaturit de ce syst me enzymatique glucuronyltransf rase. La bilirubine alors conjugu e est excr t e dans la bile, d grad e dans l'intestin en stercobiline et urobiline gr ce la flore bacterienne, qui colonise le tube digestif du nouveau-n de mani re progressive. Il existe un cycle enteroh patique : la bilirubine conjugu e est en partie d conjugu e sous l'action de la glucuronidase et r absorb e au niveau de la muqueuse digestive : cela contribue entretenir un taux lev de bilirubine sanguine.

9 Cette glucuronidase est produite par le tube digestif, et contenue dans certains lait maternels. Ce cycle enteroh patique est major dans toutes les situations de retard d' mission de m conium. Dans les situations pathologiques de cholestase, la r duction du flux biliaire (au niveau des voies extra h patiques, intra h patiques, ou au niveau cellulaire) entra ne une augmentation dans le sang de la bilirubine directe, normalement excr t e dans la bile. La cholestase du nouveau-n se rencontre dans l'atresie des voies biliaires mais galement dans d'autres maladies m taboliques, g n tiques, malformatives. 5. D pistage de l'ict re du nouveau-n . 1. Clinique Le d pistage clinique de l'ict re cutan o-muqueux du nouveau-n est primordial. Il faut se m fier des nouveau-n s peau pigment e chez qui le diagnostic de jaunisse est trop souvent tardif.

10 Certains nouveau-n s sont plus risque d'ict re et en particulier d'ict re s v re et/ou pr coce et/ou prolong : En cas d'incompatibilit ABO, Rh sus Ant cedents d'ict res familiaux, de maladie h molytique familiale, de spl nectomie . Pr maturit < 37 SA, hypotrophie Tout facteur entra nant une augmentation de la charge en h moglobine d grad e (r sorption d'h matome, polyglobulie ). Tout facteur de stress (anoxo isch mie, infection maternofoetale ). Nouveau-n de m re diab tique Sur le plan neurosensoriel, le nouveau-n ict rique peut pr sent des manifestations telles que troubles du comportement, type de somnolence, hypotonie, troubles alimentaires, ou alt rations l ctrophysiologiques (alt ration des potentiels voqu s auditifs). Ce tableau justifiera un suivi au long court pour s'assurer de la r versibilit s des anomalies constat es (Les effets de l'hyperbilirubin mie sur l'audition semblent r versibles).