IDENTIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE REGISTRO DE …

1 Atenci n!. Este formulario puede ser cumplimentado electr nicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar un campo, sit e el puntero del rat n en el espacio correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, f rmelo e impr malo para proceder posteriormente a su entrega. CAMBIO DE ENTIDAD M DICA. IDENTIFICACI N DEL EXPEDIENTE REGISTRO DE PRESENTACI N. SERVICIO PROVINCIAL. OFICINA DELEGADA. C DIGO DEL EXPEDIENTE . SOLICITUD REGISTRO DE ENTRADA EN MUFACE. DATOS DEL/DE LA TITULAR. N mero de afiliaci n DNI/NIE. Apellidos Nombre Domicilio N mero, piso y letra Municipio C digo postal Provincia Tel fono Correo electr nico DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACI N. 1 Domicilio habitual Domicilio N mero, piso y letra 2 Otro domicilio (detallar a continuaci n): Municipio C digo postal Provincia Pa s CAMBIO QUE SE SOLICITA DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPA ARSE.

2 Indique la Entidad a la que desea ser adscrito a efectos de asistencia sanitaria Siempre el que a continuaci n se indica, se alado con X . (de ser el Sistema Sanitario P blico, haga constar INSS ) y, a continuaci n, marque con X la cuadr cula o cuadr culas correspondientes a la causa del Adem s, en su caso, el que proceda seg n tipo de cambio, marcando cambio. con X la cuadr cula correspondiente. ENTIDAD M DICA ACTUAL: ENTIDAD A LA QUE DESEA SER ADSCRITO/A: X Documento de Afiliaci n actual. Cambio ordinario dentro del mes de enero o junio. Ning n otro documento. Cambio extraordinario, por apertura de plazo especial Ning n otro documento. de elecci n de Entidad. CAUSAS. DEL Cambio extraordinario entre Entidades de seguro, con Escritos acreditativos de la conformidad de las dos Entidades.

3 CAMBIO la conformidad de las dos entidades afectadas. Cambio extraordinario al INSS/Sistema Sanitario Informe m dico con diagn stico del proceso patol gico y razones que aconsejan su tratamiento en un centro del P blico, por razones de asistencia m dico-hospitalaria. INSS/Sistema Sanitario P blico.. OTROS DOCUMENTOS: . DECLARO expresamente: a) Que los datos consignados en esta solicitud son ciertos. b) Mi compromiso de permanecer DOS A OS adscrito/a al INSS/Sistema Sanitario P blico a efectos de asistencia sanitaria (en caso de solicitud de cambio extraordinario a esta Entidad por razones de asistencia m dico-hospitalaria). PROTECCI N DE DATOS DE CAR CTER PERSONAL: De acuerdo con el art culo 13 del LUGAR Y FECHA.

4 Reglamento (UE)2016/679, del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016. (Reglamento General de Protecci n de Datos Personales), se informa que los datos de car cter personal que se faciliten mediante el presente formulario ser n tratados por MUFACE con la finalidad de gestionar su adscripci n de entidad prestadora de la asistencia sanitaria elegida por vd. en el mbito del R gimen del Mutualismo Administrativo. FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE, o de su representante Este tratamiento es necesario para el cumplimiento de la obligaci n legal establecida en los debidamente acreditado/a (Art. 5 de la Ley 39/2015, de 1 de art culos 15, 16 y 17 del texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los octubre).

5 Funcionarios Civiles del Estado (aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio). Sus datos personales ser n cedidos a la entidad elegida para la prestaci n de la asistencia sanitaria, a las entidades gestoras de la Seguridad Social, as como al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificaci n, supresi n de datos, as como el resto de derechos en materia de protecci n de DPSA- (13/06/2018). datos ante el responsable del tratamiento: el titular de Departamento de Prestaciones Sanitarias de la Mutualidad. Antes de acceder al formulario debe leer la siguiente informaci n adicional sobre protecci n de datos personales en: Puede contactar con el Delegado de Protecci n de Datos de la Mutualidad en la siguiente direcci n de correo electr nico: MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO LIMPIAR FORMULARIO.

6 R E S O L U C I N. Para todos los expedientes de cambio de Entidad, excepto los de cambio extraordinario por apertura de plazo especial de elecc i n de Entidad o al INSS/Sistema Sanitario P blico por razones de asistencia m dico-hospitalaria. ,a de de CONFORME. EL/LA. Queda APROBADO el cambio de Entidad solicitado. Exp dase nuevo Documento de Afiliaci n. Para los expedientes de cambio extraordinario cuando, por concurrir circunstancias objetivas que justifiquen el cambio de una pluralidad de Titulares afectados/as por el mismo problema de asistencia m dica, la Direcci n General de MUFACE haya acordado la apertura de plazo especial de elecci n. Visto el acuerdo de la Direcci n General de ,a de de MUFACE de fecha , por el que se EL/LA.

7 Establece un plazo especial de elecci n de Entidad, queda APROBADO el cambio solicitado. Exp dase nuevo Documento de Afiliaci n. Para los expedientes de cambio extraordinario al INSS/Sistema Sanitario P blico, por razones de asistencia m dico-hospitalaria, que deben ser remitidos previamente, con informe del Servicio si se estima conveniente, al Departamento de Prestaciones Sanitarias. INFORME DEL/DE LA ASESOR/A M DICO/A. ,a de de EL/LA.