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IDENTIFICATION ET SIGNATURE DU DEMANDEUR Demande …

Cerfa Enregistrer N 3233-SD. (01-2019). 11194*05 DIRECTION G N RALE. DES FINANCES PUBLIQUES. Formulaire obligatoire CADRE R SERV L'ADMINISTRATION. D cret n 55-1350 du 14/10/1955, art. 39. N de la Demande : D pos e le : R f rences du dossier : IDENTIFICATION ET SIGNATURE DU DEMANDEUR . Demande de renseignements Identit 1 : pour la p riode compter du 1er janvier 1956 Adresse : souscrire en DEUX exemplaires aupr s du service de publicit fonci re du lieu de situation des biens pour lesquels les renseignements sont demand s. (voir la notice n 3241-NOT-SD d'aide au remplissage des Courriel 2 : demandes de renseignements hypoth caires et d'information sur les tarifs). T l phone : , le _____ / _____ / _____.

3233-SD (01-2019) COÛT ET FACTURATION (voir notice n° 3241-NOT-SD) Nombre de personnes ou d'immeubles Tarif Total Tarif des demandes portant sur des personnes ou sur des immeubles x 12 € = € Tarifs des demandes portant à la fois sur des personnes et des immeubles 12 € € - nombre de personnes au-delà de 3 : x 5 € = + €

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1 Cerfa Enregistrer N 3233-SD. (01-2019). 11194*05 DIRECTION G N RALE. DES FINANCES PUBLIQUES. Formulaire obligatoire CADRE R SERV L'ADMINISTRATION. D cret n 55-1350 du 14/10/1955, art. 39. N de la Demande : D pos e le : R f rences du dossier : IDENTIFICATION ET SIGNATURE DU DEMANDEUR . Demande de renseignements Identit 1 : pour la p riode compter du 1er janvier 1956 Adresse : souscrire en DEUX exemplaires aupr s du service de publicit fonci re du lieu de situation des biens pour lesquels les renseignements sont demand s. (voir la notice n 3241-NOT-SD d'aide au remplissage des Courriel 2 : demandes de renseignements hypoth caires et d'information sur les tarifs). T l phone : , le _____ / _____ / _____.

2 Service de publicit fonci re : SIGNATURE (obligatoire) : IDENTIFICATION DES PERSONNES (toute erreur ou impr cision d gage la responsabilit de l' tat art. 9 du d cret du 04/01/1955 modifi ). Si le nombre de personnes est sup rieur trois, utiliser la feuille de suite. Personnes physiques : Nom (en majuscules) Pr nom(s) dans l'ordre de l' tat civil Date et lieu de naissance N . Personnes morales : D nomination (en majuscules) Si ge social 3 N SIREN. 1. 2. 3. DESIGNATION DES IMMEUBLES (toute erreur d gage la responsabilit de l' tat art. 8-1 et 9 du d cret du 04/01/1955 modifi ). Si le nombre d'immeubles est sup rieur cinq, utiliser la feuille de suite. R f rences cadastrales Num ro Commune (en majuscules) Num ro de lot N (pr fixe s'il y a lieu, de division (arrondissement s'il y a lieu, rue et num ro) de copropri t.)

3 Section et num ro) volum trique 1. 2. 3. 4. 5. P RIODE DE D LIVRANCE. CAS G N RAL. P riode allant du 1er janvier 19564 la date de mise jour du fichier au jour de r ception de la Demande , pour les demandes portant uniquement sur des personnes, ou la date de r ception de la Demande pour tout autre type de Demande . CAS PARTICULIER. Vous souhaitez une p riode diff rente du cas g n ral, veuillez pr ciser : - le point de d part (date post rieure au 1er janvier 1956) : _____ / _____ / _____. - le point d'arriv e, au plus tard le _____ / _____ / _____. Pour une Demande portant uniquement sur des immeubles, souhaitez-vous limiter la d livrance l'information concernant le dernier propri taire connu ?

4 (si oui, cochez la case). 1 Nom (en majuscules), pr nom(s) ou d nomination sociale (en majuscules). 2 L'indication du courriel autorise l'administration vous r pondre par courriel. 3 Pour les associations ou syndicats, la date et le lieu de la d claration ou du d p t des statuts. 4 ou date de r novation du cadastre pour les demandes portant uniquement sur les immeubles. Page n 1. N 3233-SD. (01-2019). CO T ET FACTURATION (voir notice n 3241-NOT-SD). Nombre de personnes Tarif Total ou d'immeubles Tarif des demandes portant sur des personnes ou sur des immeubles x 12 = . Tarifs des demandes portant la fois sur des personnes et des immeubles 12 . - nombre de personnes au-del de 3 : x5 = +.

5 - nombre d'immeubles au-del de 5 : x2 = + . Frais d'exp dition (2 ; 0 si envoi par courriel) : + . TOTAL = 0 . MODE DE PAIEMENT. ch que l'ordre du Tr sor public virement carte bancaire num raire (si n'exc de pas 300 ). CADRE R SERV L'ADMINISTRATION. Le d p t de la pr sente Demande est refus pour le (ou les) motif(s) suivant(s) : insuffisance de la d signation des personnes et/ou des immeubles d faut ou insuffisance de provision Demande non sign e et/ou non dat e autre : Le _____ / _____ / _____ Le comptable des finances publiques, Chef du service de publicit fonci re Les dispositions des articles 34, 35 et 36 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s modifi e s'appliquent : elles garantissent pour les donn es vous concernant, aupr s du service de publicit fonci re, un droit d'acc s et un droit de rectification.

6 Page n 2. N 3233-SD. (01-2019). Feuille de suite n . CADRE R SERV L'ADMINISTRATION. R f rence du dossier : .. N de la Demande : .. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR (suite). Identit 1. Adresse : IDENTIFICATION DES PERSONNES (suite). (toute erreur ou impr cision d gage la responsabilit de l' tat art. 9 du d cret du 04/01/1955 modifi ). N Personnes physiques : Nom (en majuscules) Pr nom(s) dans l'ordre de l' tat civil Date et lieu de naissance Personnes morales : D nomination (en majuscules) Si ge social 2 N SIREN. DESIGNATION DES IMMEUBLES (suite). (toute erreur d gage la responsabilit de l' tat art. 8-1 et 9 du d cret du 04/01/1955 modifi ). R f rences cadastrales Num ro Commune (en majuscules) Num ro de lot N (pr fixe s'il y a lieu, de division (arrondissement s'il y a lieu, rue et num ro) de copropri t.)

7 Section et num ro) volum trique 1 Nom (en majuscules), pr nom(s) ou d nomination sociale (en majuscules). 2 Pour les associations ou syndicats, la date et le lieu de la d claration ou du d p t des statuts. Page n.


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