II-282 ADHERENCIAS PERITONEALES

1 1 ADHERENCIAS PERITONEALESFERNANDO GALINDOD irector y profesor de la Carrera de Postgrado "Cirug a Gastroenterol gica". Facultad de Ciencias M dicas. Universidad Cat lica Argentina, Buenos ADHERENCIAS intraperitoneales son formaciones fi-brosas de or genes cong nitos o adquiridos, siendo laspostoperatorias las m s frecuentes. Las ADHERENCIAS se es-tablecen entre v sceras, omentos y la pared abdominal,revistiendo distintas formas. Una de las formas es la de-nominada brida. Se entiende como brida a una forma-ci n fibrosa en banda o cuerda que forma un puente en-tre dos estructuras. Las bridas son frecuentes pero el t r-mino de ADHERENCIAS abarca a todas las formas que pue-dan inter s cl nico deriva que es la causa m s frecuentede reoperaciones por obstrucci n del tubo digestivo su-perando el 50%14-37y las recidivas son un desafi no to-talmente resuelto y tienen un alto costo.

2 CLASIFICACI NLas ADHERENCIAS postoperatorias son las m s frecuentes(alrededor del 80%) seguidas por las de causa inflamato-ria (Diverticulitis, enfermedad de Crohn, procesos ulce-rativos, etc.) y las de origen cong nito que son poco fre-cuentes. EPIDEMIOLOG ALas ADHERENCIAS PERITONEALES son bastantes frecuentes, seproducen en el 60% de las operaciones abdominales y so-lo una cantidad inferior pero importante produce compli-caciones. En estados Unidos es responsable de 117 inter-naciones por habitantes por a o. Entre un 20 a35% de las operaciones abdominop lvicas reconocen co-mo causa ADHERENCIAS . Ellis11se ala un 34,6% sobre29790 pacientes con cirug a abdominal o p lvica fueronreadmitidos y estos tuvieron un promedio de 2,1 veces deinternaci n en un lapso de 10 a os por desordenes rela-cionados a mayor parte de las estad sticas muestran una mayorfrecuencia en mujeres, lo que seria debido a adherenciaspor patolog as abdominop lvicas propias del sexo feme-nino30.

3 ETIOPATOGENIA Las ADHERENCIAS reconocen en su origen un da o delperitoneo que puede ser debido a distintos causas (VerCuadro Nro. 2).La injuria quir rgica es una de las causas m s frecuen-tes, la que se manifiesta en zonas de resecci n y en lasanastomosis, las que est n agravadas cuando hay filtra-ci n en las mismas. La falta de irrigaci n por seccionesvasculares produce zonas de isquemia. Las agresionescuando se producen sobre v sceras predisponen en mayorgrado a la formaci n de ADHERENCIAS que las lesiones delperitoneo parietal16. La injuria del peritoneo tambi n se ve favorecida cuan-do se utilizan sustancias como el yodo (povidona)22. Lainjuria t rmica por uso indebido del electrobistur , la ex-posici n prolongada de v sceras a la sequedad y acci ncal rica de una fuente de luz son tambi n causas de le-siones cuerpos extra os es una causa frecuente.

4 Entre es-tos tenemos el talco, la pelusa o hilos de la gasa, y otrosolvidados por el cirujano (oblitos). Las infecciones previas o postoperatorias del peritoneoson causa frecuente de ADHERENCIAS . Las enfermedades in-flamatorias del intestino, especialmente el Crohn es fre-cuente causa de formaci n de radiaciones utilizadas en el tratamiento oncol gicoproducen procesos inflamatorios, y ADHERENCIAS entreasas intestinales siendo frecuente encontrar verdaderosovillos o conglomerados de F; ADHERENCIAS peritonealesCirug a Digestiva, F. Galindo, , 2009; II-282 , p g. nitasAdherenciasPosinflamatoriasAdquirid asPosoperatoriasCuadro Nro. 1. Clasificaci n de las ADHERENCIAS peritonitis esclerosantes y encapsulantes son pocofrecuentes, revisten gravedad por la formaci n de mem-branas, complicaciones y la gran mortalidad en el trata-miento quir rgico cuando esta indicado.

5 Se consideraque los betabloqueantes (practolol) son inductores y esfrecuente encontrarla en pacientes sometidos a di lisisperitoneal7-35. La experiencia cl nica muestra que hay pacientes contendencia a formar ADHERENCIAS en mayor proporci nque otros ante una misma agresi n quir rgica. Se ha su-gerido alteraciones gen ticas de los fibroblastos entre losque hacen ADHERENCIAS o no31. Las causas de este com-portamiento distinto en los individuos son actividad del sistema fibrinol tico tiene su impor-tancia en la reabsorci n y organizaci n de las adheren-cias16. Este poder fibrinol tico se encuentra alteradocuando factores agresivos producen isquemia de los teji-dos10por aplastamiento, suturas o ligaduras. La fibrina esuno de los elementos que cubre las superficies junto conun exudado inflamatorio, que es invadido por creci-miento vascular y la acci n de fibroblastos que producencol geno y desarrollo de ADHERENCIAS .

6 Los pasos y tiem-pos en que se desarrollan est n esquematizados en elCuadro Nro fibrinolisis que contribuir a a que no se formenadherencias se encontrar a disminuida. Entre estos ele-mentos se considera que un inhibidor de la actividadplasminogeno estar a disminuido, esto fue estudiadoen humano en mujeres con o sin endometriosis15. La formaci n de ADHERENCIAS hay que verlo tambiencomo un hecho positivo en los procesos de defensa yreparaci n. Contribuye a bloquear lesiones, evita queciertos procesos patol gicos se expandan, con los vasosde neoformaci n puede contribuir a mejorar la irriga-ci n. ASPECTOS CL NICOSLos s ntomas no guardan relaci n con la cantidad deadherencias sino con la disposici n que tienen y trastor-nos mec nicos que desencadenan. Afortunadamente lagran mayor a de pacientes con ADHERENCIAS son asin-tom manifestaciones principales son: obstrucci n intes-tinal y n intestinal.

7 Es la complicaci n m s fre-cuente y se produce por alteraciones en el tr nsito quepuede ser en un sector o varios. Los mecanismos puedenser por angu-laci n, cons-tricci n oporque las ad-herencias hanp r o d u c i d ouna torsi n oe n c a r c e l a -miento del in-testino ( ). En estos ltimos casospodemos te-ner isquemiadel intestino yla necesidadimperiosa detratamientoquir rgico. II-282 Zonas isqu micasSitios de las anastomosisy reseccionesCuerpos extra osTalco, restos de gasa, suturas no reabsorviblesInfeccionesPeritonitis, tuberculosis, etcEnfermedades inflamatorias Enfermedad de CrohnRadiacionesTratamientos oncol gicosPeritonitis esclerosantesInducidos por drogas (betabloqueantes ej. practolol)Di lisis peritonealCuadro Nro. 2. Causas de adhesiones peritonealesDa o de la serosaExudaci n de fibrina(M ximo 24 horas)Inhibici n de la FibrinolisisS ntesis de col genaAdherencias de superficiesProceso inflamatorio con migraci nFormaci n de laxas de fibroblastos y desarrollo ADHERENCIAS firmes de angiog nesispermanentes(lra.)

8 Semana)(2da. semana)FibrinolisisReabsorci n alrededor de 5 d asNo se forman adherenciasAdherencias firmesCuadro Nro. 3. Mecanismo de la formaci n de presentaci n de la obstrucci n puede ser aguda, pe-ro tambi n puede ser intermitente, mejorando general-mente cuando el paciente disminuye la ingesta. El doloracompa a a la distensi n abdominal, ruidos hidroa reosque indican el pasaje del contenido intestinal en zonasestrechadas mejorando la sintomatolog dolor puede ser la manifestaci nm s importante como ocurre en las ADHERENCIAS gine-col gicas ocasionando un dolor p lvico cr nico, quepuede ir acompa ado de dispauremia e COMPLEMENTARIOS DE DIAGN STICORADIOGRAF A DIRECTA DE ABDOMENEs til en todos los casos para ver la distribuci n del ai-re, los niveles hidroa reos, las asas que se encuentran dis-tendidas.

9 El estudio debe hacerse de preferencia con elenfermo de pie y cuando no es posible en dec bito late-ral. Ayuda tambi n en el diagnostico diferencial de otrascausas de distensi n intestinal como el leo biliar, pan-creatitis, RADIOL GICO DEL TR NSITO INTESTINALEl estudio del tr nsito intestinal permite ubicar la zo-nas dilatadas y el lugar de la estrechez, y menos frecuen-temente sus caracter sticas para el diagnostico diferen-cial. Este estudio no es aconsejable cuando hay obstruc-ci n total y o signos de compromiso vital del intestino endonde el paciente debe ser operado de estudio del tr nsito es factible en los subobstruidosy cuando el paciente fue mejorado con tratamiento m -dico. El tr nsito, realizado con poca sustancia de con-traste, debe hacerse monitoreando el mismo y cuando sedetiene la columna de contraste, saber esperar y poderver im genes la parte distal a la obstrucci n.

10 Esto ser muy til al cirujano que junto a la exploraci n quir rgi-ca limitar la enterolisis a lo que sea necesa-rio (Ver m s adelante). TOMOGRAF A COMPUTADA ABDOMINALEl inter s de este estudio ser a el de obte-ner informaci n sobre otras causas de obs-trucci n como podr an ser tumores, colec-ciones, ALa distensi n abdominal gaseosa limita lasposibilidades de la ecograf a para el diagnos-tico diferencial. Un dato interesante para el cirujano es po-der determinar si hay asas adheridas en el lu-gar en donde se realizar el abordaje del ab-domen. Es posible con la ecograf a ubicar las asas en con-tacto con la pared y ver si pueden ser desplazadas. Si selogra un desplazamiento de 2 cm. o m s se consideranque no est n adheridas17-39. Se pueden apreciar los signosindirectos de obstrucci n como distensi n del intestino,l quido libre intrabdominal, colapso del intestino m sall de la zona estrechada.