IL DOLORE TORACICO E GLI ESAMI DI LABORATORIO

1 1 CARDIOPATIA ISCHEMICAIL DOLORE TORACICO EGLI ESAMI DI LABORATORIO2 Sindrome coronarica acuta Pericardite Embolia polmonare Polmonite / pleurite Patologie parete toracica Aneurisma aorta Ulcera gastrica / duodenale Malattie PancreasPATOLOGIECOINVOLTE (Ischemia silente) (Angina stabile) Angina instabile Infarto miocardico acutoS. CORONARICA ACUTA3 STORIA NATURALE MARCATORI CARDIACIM arcatore ideale Elevata sensibilit Elevata specificit Sufficiente semplicit d uso Metodica robusta Tempi di risposta accettabiliLa Cardiopatia Ischemica4 DefinizioneSpettro di malattie a diversa eziologia.

2 In cui il fattore fisiopatologico unificante rappresentato da uno squilibrio tra la richiesta metabolica e l apporto di ossigeno al squilibrio causa un alterazione dell attivit elettrica e della capacit contrattile delle zone colpiteElementi peculiari Il carattere ischemico della lesione La segmentariet delle alterazioni L espressivit clinica del danno miocardico5 Eziologia L aterosclerosi coronarica di gran lunga la causa pi frequente di cardiopatia ischemica e da un punto di vista pratico essa pu esserne considerata la causa esclusiva. Numerosi studi epidemiologici, condotti negli ultimi venticinque anni, hanno consentito di individuare alcune variabili individuali che si associano a un maggior rischio di malattia; queste variabili sono state definite fattori di rischio coronarico.

3 AortaCoronaria dxCoronaria snCirconflessaDiscendenteanteriore6 Acute syndromesNo symptomsAngina pectorisAcute silentocclusive processGrowingplaqueEarlylesionComplicat edplaqueComplicatedplaqueDisruptionOcclu siveThrombusNo DisruptionOc-ClusiveThrombusMyocardialin farctionUnstableanginaIschemicsuddendeat hOldfibroticocclusionStaryI-IVStaryVDisr uptionMuralThrombusDiagnosi Differenziale dei dolori toracici severi o prolungati Infarto miocardico Angina instabile Dissezione Aortica Pericarditi Gastrointestinale Esofagiti Ulcerapeptica Colica biliare Pancreatite Patologie polmonari Embolismo Polmonite Pleurite Pneumotorace Sindrome da iperventilazione psicogena DOLORE di parete (muscolare o neurologico)7 Infarto miocardicoInfartomiocardicoacuto Doloretipico AlterazioniECG tipiche OndeQ patologiche Innalzamentoo depressionedel segmentoST Marker di necrosimiocardica8 Angina instabile Processoacutodi ischemia miocardicanon sufficientementeseverodaprovocareunanecr osimiocardica Non siha rilasciodi marcatoridi necrosinelsangueMarker biochimici Indicatorididannomiocardico AST: aspecifica LDH: aspecifica CPK (creatinfosfochinasitotale).

4 Aspecifica CK -MB Mioglobina TroponinaT TroponinaI9 Numero marcatori usati nella diagnosi di IMA18%12%32%20%21%4%212345678 QUESTIONARIO SULL IMPIEGO DEI MARCATORI DI DANNO miocardico NELLE UTICGDS ANMCO-SiBioC-SIMeL Marcatori di Lesione Miocardica INDICATORI DI DANNO MIOCARDICOI ndicatori precoci:-Creatinchinasi(CK) CK-MM = muscolare e cardiacaCK-MB = cardiaca e del m. scheletricoCK-BB = cerebrale-Mioglobina espressa nelle cellule muscolari e cardiache, ma non Primo marker di danno miocardico (GI DOPO 1 ORA)-Troponine troponinaT, troponinaC, troponinaIIndicatori tardivi:-Latticodeidrogenasi(LDH)10A causa della loro scarsa sensibilit e specificit , le determinazioni di aspartatoamminotransferasi(AST), lattato deidrogenasi (LDH) totale e suoi isoenzimi, CK totalee attivit catalitica del suo isoenzima MBdovrebbero essere considerate come ANMCO-SIBioC-SIMeL Marcatori di lesione miocardica PanteghiniM etal.

5 G ItalCardiol1999;29:810 Tre isoenzimi citoplasmatici:CK-MB: cuore e muscolo scheletrico (nel cuore della CK totale)CK-MM: muscolo e cuore (predomina nel muscolo scheletrico)CK-BB: cervello, tratto gastrointestinale, vescica)Forma mitocondriale: soggetto sano: 97% CK-MM<3% CK-MB CREATINCHINASI (CK)11CK-MB Massa Iso-Enzima dalton INSORGENZA 2-6h / picco18-22h / durata 48-72h Bassa specificit DIAGNOSI PRECOCE CON ESTENSIONE INFARTORILEVAZIONE REINFARTOL inee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK Il CPK totale e l MB-CPKcompaiono pi tardivamente:dopo 6 ore.

6 Essi sono meno sensibili e specifici della troponina. Essi servono soprattutto a quantizzare le dimensioni dell IMA. Evidentemente una necrosi estesa ha un valore prognostico esempi di cause non ischemiche che determinano aumento di CK-MB e CPK Miocardite; Distrofia muscolare progressiva; Polimiosite; Mioglobinuria; Trauma muscolare soprattutto se associato ad ostruzione arteriosa; Sforzi fisici intensi o prolungati; Stato di male epilettico; Periodo postoperatorio. Infarto cerebrale massivo; Parto e gravidanza a termine; Ipotiroidismo; Iniezioni intramuscolari; Spasmi muscolari o convulsioni (gg)Picco (ore)Inizio (ore)MOVIMENTO ENZIMATICO NELL INFARTO MIOCARDICO13 MIOGLOBINA Proteina, catena 153 aminoacidi Eme (analogo Hb) dalton (basso peso molecolare) Emivita 10/20 / picco4-8h/ durata 12-24h Indistinguibile da analogo PREDITTIVO NEGATIVOM onit.

7 Riperfusionedopo trombolisiT. 0 min, 90 > 4,6 Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK La Mioglobinaha la caratteristica di essere la pi precoce a comparire in circolo: 2 ore dall insulto ischemico. Essa dotata di alta sensibilit ma di bassa specificit : il suo incremento quindi non associato a quello della Troponinanon diagnostico. L incremenodei suoi valori nel sangue dura circa 24 ore14 Mioglobina Si innalzadopo1-2 ore (primo marker didannomiocardico!) 24 ore per tornareallanorma Non specifico(cell. muscolarie cardiache)715-253-6 TroponinaI8-1436-728-24 LDH12-36-121 Mioglobina2-318-222-6CK-MBNormalizzazion e (gg)Picco (ore)Inizio (ore)MOVIMENTO ENZIMATICO NELL INFARTO MIOCARDICO15Il complesso delle troponine composto da tre subunit proteiche: la troponinaI, la troponinaCe la troponinaT.

8 Le tre unit regolano la contrazione delle fibrocellule muscolari, regolando l interazione calcio-mediata tra l actina e la troponinaTlega il complesso della troponinaalla tropomiosina, mentre la troponinaIpreviene la contrazione della fibrocellule in assenza di troponineT ed I cardiache sono esclusivamente localizzate nei DELLE TROPONINELa TroponinaT (TnT) un componente dell'apparato contrattile della muscolatura striata. Bench la funzione della TnTsia uguale per tutta la muscolatura striata, la TnTpresente nella muscolatura cardiaca (TnTcardiaca, peso molecolare: 39,7 kD) si distingue chiaramente dalla TnTdella muscolatura scheletrica e pu quindi essere immunologicamentedeterminata in modo sicuro ed affidabile.

9 A causa della sua alta specificit per il tessuto cardiaco, la TroponinaT cardiaca (cTnT) un marcatore assolutamente cardiospecificoe molto sensibile anche per danni miocardici TroponinaT un marcatore prognostico indipendente, capace di predire l'esito -a breve, medio e persino lungo termine -di pazienti con sindrome coronarica acuta. 16 Troponine TroponinaC: legailcalcio Stessaisoformanelmuscoloscheletricoe cardiaco TroponinaT legala tropomiosina TroponinaI inibiscela contrazioneTroponine Crescono rapidamente dopo i sintomi (4-12 ore) Picco 12-24 ore. Rilascio continuo fino a 10-14 giorni TroponinaI Localizzatasolo nelmiocardio TroponinaT Anchedannimuscolari, insufficienzarenale, scompensocardiaco, emboliapolmonare, miocardite, pericardite17 Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPKA lcune cause non ischemiche di aumento della TPN Miocardite/Pericardite; Cardiomiopatia dilatativa; Scompenso cardiaco; Cardioversione elettrica; Cuore polmonare acuto; Contusione miocardica/trauma chirurgico; Tossicit da chemioterapici; Sepsi.

10 (gg)Picco (ore)Inizio (ore)MOVIMENTO ENZIMATICO NELL INFARTO MIOCARDICO18 Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK Il loro dosaggio seriato va eseguito in caso di DOLORE tipico o sospetto come angor(della durata pari o superiore a 15 m circa, non possibile dire con esattezza quanto debba durare l ischemia per provocare la necrosi cellulare) Permette di identificare i casi di infarto compresi quelli dove si avuta una necrosi miocardica anche minima (la troponinaevidenzia anche necrosi miocardiche pari ad un grammo di tessuto)INDICATORI DI DANNO (a)IL-6tHCYTCsICAM-1 LDLCSAAAPO BTC : HDL-CHs-CRPHs-CRP + TC:HDLCR elative Risk of Future Cardiovascular