IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LO …

1 1 ARTRITE REUMATOIDE: IMPORTANZA DELLADIAGNOSI E TERAPIA PRECOCEDr Roberto GorlaReumatologia Spedali Civili BresciaIL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LO SPECIALISTA REUMATOLOGOPER LA GESTIONE PARITETICA INTEGRATA DEL MALATOC ostruire e diffondere un percorso che faciliti la diagnosi precoce dell artritereumatoide per non perdere l opportunit di modificare, attraverso unintervento terapeutico tempestivo e aggressivo, l evoluzione invalidante diquesta malattia. Dalla stretta collaborazione tra il MEDICO di MEDICINA GENERALE (MMG) e lo specialista reumatologo, nel rispetto dei reciproci ruoli, dipende larealizzazione di questa opportunit per il In poco meno di 10 anni profondamente mutatol atteggiamento terapeutico dell AR.

2 L acquisita coscienza della gravit della malattia ha modificato il precedente approccio attendistico cheprevedeva di iniziare la terapia con farmaci antireumatici in fasiestremamente avanzate di malattia. Oggi si sa che una terapia precoce edaggressiva pu determinare un significativo ritardo del danno anatomicoarticolare. Un maggiore numero di farmaci anti-reumatici oggidisponibile, anche per un impiego d associazione nei casi pi immissione in commercio dei farmaci biologici anti-citochine hasegnato infine una nuova era nel dominio della infiammazione sistemicadell AR e di altre poliartriti : Evoluzione dell approccio terapeutico19001910192019301940195019601 970198019902000 Inversione della piramideTerapia aggressivaTerapia precoceTerapia di combinazioneTerapia consingolo farmacoPiramide terapeuticaCourtesy Roy Fleischmann MD Terapie biologicheGrassi W et al.

3 Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18 REUMATOIDE Malattia sistemica, infiammatoria, cronicaa eziologia sconosciuta Patogenesi complessa, multifattoriale Decorso clinico fluttuante; prognosi non prevedibile Caratterizzata da: Progressiva distruzione articolare Perdita della capacit funzionale Riduzione della qualit di vita Riduzione della aspettativa di vita Lartrite Reumatoide (AR) una malattia infiammatoria cronica che colpisceprevalentemente le articolazioni. Tuttavia una malattia sistemica che pu colpire altri organi e tessuti. La causa dell AR non nota, ma si ritiene chemolteplici meccanismi immunologici vengano alterati nel decorso dellamalattia inducendo un automantenimento della infiammazione.

4 Negli ultimi10 anni la ricerca scientifica ha apportato fondamentale contributo allaconoscenza dei meccanismi patogenetici di questa malattia. Numerosi sono i meccanismi che possono contribuire alla genesi e almantenimento dell AR. Il decorso dell AR variabile e difficilmente prevedibile per ogni il decorso distruttivo articolare lento, ma progressivo. La malattia determina progressiva distruzione articolare. Il danno riguardasia la cartilagine che l osso. Fin dall inizio della malattia possibileosservare, mediante semplici radiografie, riduzione dello spazio articolare.

5 Anche i tendini e i ligamenti vengono successivamente aggrediti dallainfiammazione. La deformazione articolare che consegue determina una perdita dellacapacit funzionale delle articolazioni con disabilit . Inoltrel infiammazione sistemica determina aterosclerosi accelerata cui consegueuna riduzione della durata di vita per elevata incidenza di fenomeni cerebro-cardio-vascolari (infarto del miocardio, ictus).Page # Prevalenza 1% della popolazione Incidenza annuale stimata Maschi: per 1000 Femmine: per 1000 Le donne sono colpite 2 - 3 volte pi degli uomini Colpisce tutte le et Picco di incidenza tra 45 e 65 anniSangha O.

6 Rheumatology. 2000;39(suppl 2):3 AJ, Silman AJ. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. 1. 2nd ed. London, England: Mosby; 1998 L AR colpisce in Italia lo 0,5% della popolazione. Oltre persone ne sonocolpite. La malattia colpisce in misura tre volte maggiore le donne. In tutto il mondo ed in ogni razza vi sono malati di AR. L AR si manifesta in ogni et , anche quella infantile. Tuttavia il picco di incidenza sirileva tra i 45 e i 65 # 5 Severit 0 Durata di malattia (anni)51015202530 Precoce Intermedia AvanzataGraph: Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol.

7 2001; 28 : Copyright American College of Radiologia ACRD ecorso dell Artrite Reumatoide Sebbene i sintomi e i segni della infiammazione decorrano nel tempo in modofluttuante, alternadosi spontaneamente periodi di importante infiammazione aperiodi di miglioramento, il danno anatomico articolare svelabileradiologicamente, e la disabilit progrediscono inesorabilmente. L erosione delle articolazioni, una volta instaurata, del danno radiologico nell AR0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Erosion score (Larsen and Thoen, 1987)Erosion score (Fuchs et al, 1989)Total score (Larsen and Thoen, 1987)Erosion score (Ferraccioli et al, 1989)Joint-space narrowing score (Ferraccioli et al, 1989)Joint-space narrowing score (Fuchs et al, 1989)1009080706050403020100 Fuchs HA, Pincus T, et al.

8 J Rheumatol 1992;19 dell Artrite Reumatoide(anni)Massimo Score (%)Tutti i parametri radiologici impiegati per rilevare il danno articolare dimostranoun analoga progressione. Il danno si instaura con maggiore velocit neiprimi anni di disabilit maggior responsabile deicosti dell ARFries JF. Ann Rheum Dis. 1999;58 (s uppl 1):I86-I89 Costi diretti ($)Maggiore la disabilit , maggiore sono i costi diretti ed indiretti che la societ eil paziente devono ricorso alla ospedalizzazione e alle visite mediche, il consumo di farmaci ancheper i danni ad altri organi ed apparati e l erogazione di contributi di invalidit sono maggiori nelle fasi pi progredite di danno e disabilit.

9 8 ARTRITE REUMATOIDE: SOPRAVVIVENZAP incus T, Ann Intern Med, 1999E stato osservato che nei malati di artrite reumatoide con maggiorecompromissione della capacit funzionale la sopravvivenza ridotta, rispetto allapopolazioen GENERALE ed paragonabile a quella osservata in malattiecomunemente considerate molto pi gravi, come il linfoma di Hodgkin o nellacardiopatia ischemica e sopravvivenzaYelin E. 2002Il progressivo declino della capacit funzionale correlato ad una riduzionesignificativa dell apettativa di vita nei malati di AR. Al contrario i soggetti che,per benignit della malattia o per intervento terapeutico, presentano un rallentatodeclino della capacit funzionale hanno una maggiore aspettativa di della terapia dell ArtriteReumatoide Ridurre dolore e infiammazione Migliorare la funzione fisica Ritardare/bloccare la progressionedel danno articolare Indurre la remissione Aumentare la sopravvivenzaPrimer on the Rheumatic Diseases.

10 12th ed. Atlanta,Ga:The Arthritis Foundation; 2001: 225-231. Gli obiettivi principali della terapia dell AR sono: la riduzione dei sintomidipendenti dalla infiammazione, quali il dolore, la tumefazione articolare e larigidit ; il miglioramento/ripristino della capacit a svolgere ogni funzione; ilritardare o bloccare l evoluzione del danno anatomico alle articolazioni. Ci significa puntare ad un obiettivo ambizioso: la remissione (che significaguarigione di una malattia di cui non si conosce la causa che non pu quindiessere eliminata). L abolizione dell infiammazione pu ripristinare unasopravvivenza paragonabile a quella della popolazione trattamento precoce migliora il decorsodell AR Il trattamento precoce (entro 1-3 annidall esordio) con farmaci anti-reumatici(DMARDs) ritarda sensibilmente la distruzionearticolare e migliora la capacit funzionalerispetto ad un trattamento tardivo Il trattamento molto precoce (entro 3-6 mesidall esordio) offre maggiori possibilit diremissione Instaurare un trattamento precoce prevede didefinire precocemente la diagnosiLard LR et al.