IL PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON …

1 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA ICTUS CEREBRI Dalla diagnosi alla terapia PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE IN STROKE UNIT Rev. 00 Novembre 2010 Pagina 1 di 48 1 Divisione di Medicina Interna Cardiovascolare, Universit degli Studi Azienda Ospedaliera S. Maria della Misericordia Perugia ICTUS CEREBRI DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE IN STROKE UNIT STORIA DELLE MODIFICHE APPORTATE Data Rev. Motivo del cambiamento 01-04-08 Prima emissione AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA ICTUS CEREBRI Dalla diagnosi alla terapia PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE IN STROKE UNIT Rev. 00 Novembre 2010 Pagina 2 di 48 2 INDICE: I) PERCORSO ASSISTENZIALE del PAZIENTE con ictus acuto II) Gestione dell ictus ischemico in Stroke Unit IIa) Protocollo sull'utilizzo dei trombolitici IIb) Prevenzione secondaria dell ictus ischemico III) Gestione dell ictus emorragico in Stroke Unit IV) PERCORSO ASSISTENZIALE del PAZIENTE con TIA Appendice GRUPPO DI LAVORO Prof.

2 Giancarlo Agnelli Dr. Monica Acciarresi Alberti Dr. Valeria Caso CPSE Patrizia Fanelli Dr. Maurizio Paciaroni Dr. Michele Venti AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA ICTUS CEREBRI Dalla diagnosi alla terapia PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE IN STROKE UNIT Rev. 00 Novembre 2010 Pagina 3 di 48 3 I) PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON ICTUS ACUTO Introduzione L ictus acuto una delle principali cause di morte e morbilit in tutto il mondo. Sino a poco tempo fa, il management in fase acuta dei pazienti con ictus era caratterizzato da una sorta di nichilismo terapeutico. Tuttavia, l aumento delle conoscenze sulla fisiopatologia e la scoperta di nuove strategie terapeutiche, hanno cambiato questo atteggiamento. L ictus acuto ormai riconosciuto come un emergenza medica. Il trattamento dei pazienti con ictus acuto in reparti specializzati (Stroke Unit) stato provato essere efficace.

3 Sebbene non disponibile ovunque, la terapia trombolitica offre un vantaggio aggiuntivo. Definizione di ictus L'ictus o stroke definito come un improvviso deficit neurologico dovuto ad un ischemia o ad un emorragia a livello del sistema nervoso centrale (SNC). L ictus ischemico rappresenta il 75% di tutti gli ictus ed causato dall occlusione anatomica o funzionale di un vaso che determina cessazione dell apporto di ossigeno e glucosio alla cellula nervosa con successivo blocco dei processi metabolici nel territorio colpito. Un infarto ischemico una irreversibile lesione strutturale a livello del tessuto del SNC. Gli attacchi ischemici transitori (TIA), sono invece brevi episodi (<24 ore) di deficit neurologici completamente reversibili. L incidenza dello stroke stimata essere tra 100-200 abitanti per anno, rappresentando, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori, la terza causa pi comune di morte e la pi importante causa di disabilit permanente.

4 I sintomi ed i segni variano a seconda del territorio cerebrale colpito. I pi frequenti sono rappresentati da: AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA ICTUS CEREBRI Dalla diagnosi alla terapia PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE IN STROKE UNIT Rev. 00 Novembre 2010 Pagina 4 di 48 4 - deficit di forza e/o disturbo sensitivo di un emilato; - disturbo dell eloquio (afasia), difficolt dell articolazione della parola (disartria), difficolt della percezione dello spazio (neglect) - deficit visivo (emianopsia parziale o completa); - disturbo di coscienza - diplopia, vertigini, instabilit posturale (atassia) La precoce identificazione della causa dell ictus (ischemia od emorragia intraparenchimale) essenziale per la gestione clinica del PAZIENTE . Nel caso di ictus indicato il ricovero immediato in apposite strutture semi-intensive dedicate, le Stroke Unit, in cui i pazienti con ictus vengono seguiti da un team multidisciplinare costituito da medici, infermieri e riabilitatori competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari.

5 In tali aree possibile monitorare e correggere parametri vitali essenziali quali pressione arteriosa (PA), attivit cardiaca, temperatura corporea, attivit respiratoria. Modalit di accesso alla Stroke Unit La proposta di ricovero alla Stroke Unit pu essere fatta da: 1. Pronto Soccorso: il PAZIENTE viene tempestivamente valutato dal medico del PS che valuta il tempo di insorgenza dei sintomi focali ed attiva i colleghi della neuroradiologia del PS per eseguire TC-cerebrale ed il medico di guardia della Stroke Unit. 2. Trasferimenti da altre dell'Azienda Ospedaliera previa consulenza del medico di guardia della Stroke Unit AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA ICTUS CEREBRI Dalla diagnosi alla terapia PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE IN STROKE UNIT Rev. 00 Novembre 2010 Pagina 5 di 48 5 Accettazione presso la Stroke Unit Il medico, che con la collaborazione dell'infermiere professionale svolge l'iter diagnostico con estrema urgenza, provvede a.

6 Accogliere il PAZIENTE raccogliere l'anamnesi effettuare l'esame obiettivo neurologico con quantificazione del danno attraverso scale valutative (National Institute of Health Stroke Scale, Modified Rankin Scale) ed ipotizzare la sede della lesione per indirizzare l'iter diagnostico e terapeutico se necessario, contattare i neuroradiologi per l'esecuzione di una TC encefalo immediata se non gi eseguita al PS effettuare prelievi ematobiochimici ed eventuale emogasanalisi eseguire ECG eseguire ecocolordoppler dei vasi epiaortici e colordoppler transcranico con la valutazione dell eventuale presenza dei microemboli monitorare per almeno 24 ore i parametri vitali monitorare clinicamente il PAZIENTE con particolare attenzione all'evoluzione del quadro neurologico valutare le funzioni sfinteriche, con l eventuale posizionamento di catetere vescicale valutare la deglutizione.

7 Con l eventuale posizionamento di sondino naso-gastrico AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA ICTUS CEREBRI Dalla diagnosi alla terapia PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE IN STROKE UNIT Rev. 00 Novembre 2010 Pagina 6 di 48 6 Gestione in acuto dell ictus ischemico Sintomatologia insorta da 3 ore: Trombolisi Entro 3 ore dall inizio della sintomatologia raccomandata la somministrazione di rt-PA intravenosa secondo linee guida. L EMEA dal 2001 ha rilasciato l autorizzazione al trattamento trombolitico entro le prime 3 ore dall insorgenza della sintomatologia neurologica, ma in virt dei recenti risultati dell ECASS III tale finestra terapeutica potr essere estesa sino a ore. Sintomatologia insorta da 3-6 ore: - Dopo le 3 ore, e comunque entro le 6 ore dall'insorgenza della sintomatologia, la trombolisi endovenosa consigliata solo in pazienti altamente selezionati (es.)

8 Dopo aver effettuato RM encefalo con sequenze in diffusione) - L occlusione acuta dell arteria basilare pu essere trattata con terapia intra-arteriosa (durante seduta angiografica in neuroradiologia) utilizzando il trombolitico entro 6 ore dall inizio della sintomatologia [in casi selezionati la finestra terapeutica estendibile a 12 ore]; - Altre terapie possibili entro le 6 ore: oltre ai trombolitici esistono numerosi farmaci sperimentali con meccanismo di azione diverso (anti-infiammatorio, neuroprotettivo, anti-eccitotossico) utilizzabili solo in centri dedicati allo stroke. Sintomatologia insorta oltre le 6 ore Terapia antiaggregante: quando il PAZIENTE non pu essere sottoposto a terapia trombolitica, deve assumere pi velocemente possibile terapia anti-aggregante con aspirina (160-325 mg dose di carico). Terapia anticoagulante: non vi sono indicazioni al trattamento con eparina a dosi terapeutiche nella fase acuta nell ictus.

9 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA ICTUS CEREBRI Dalla diagnosi alla terapia PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE IN STROKE UNIT Rev. 00 Novembre 2010 Pagina 7 di 48 7 Gestione in acuto dell ictus emorragico Emorragia cerebrale spontanea: non vi sono terapie farmacologiche specifiche per l'emorragia intraparenchimale. In base all'estensione ed alla sede della lesione pu essere indicato l'intervento neurochirurgico. Emorragia cerebrale durante terapia anticoagulante: indicata una rapida correzione del deficit emostatico. II) GESTIONE DELL ICTUS ISCHEMICO IN STROKE UNIT Fisiopatologia dell ictus ischemico L occlusione atero-trombotica o trombo-embolica di un vaso cerebrale determina la morte della cellula neuronale nell area ipoperfusa. Questa area pu essere suddivisa in una parte centrale, costituita da una zona irreversibilmente compromessa, ed una zona pi periferica chiamata penombra ischemica, che presenta cellule funzionalmente coinvolte ma ancora vitali per la presenza di circoli collaterali.

10 Questa area pu trasformarsi in infarto per il secondario danno neuronale indotto dalla cascata di eventi biochimici che si verificano in assenza di ossigeno. Eziologia dell ictus ischemico Mentre i processi biochimici del danno ischemico cerebrale sono uniformi, differenti possono essere le cause di un ictus ischemico: - lesioni stenotiche aterosclerotiche e aterotrombotiche a livello dei vasi cervicali extracranici e a livello delle grosse arterie intracraniche - emboli artero-arteriosi da lesioni aterosclerotiche che portano all occlusione di vasi intracranici; AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA ICTUS CEREBRI Dalla diagnosi alla terapia PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE IN STROKE UNIT Rev. 00 Novembre 2010 Pagina 8 di 48 8 - embolia cerebrale (da fonti cardiache per protesi valvolari, fibrillazione atriale, trombi intracardiaci, miocardiopatia dilatativa, recente infarto del miocardio, o shunts intracardiaci); - lipoialinosi dei piccoli vasi che porta a lesioni lacunari microangiopatiche.