IMAGERIE PRE-THERAPEUTIQUE DU CANCER DU …

1 IMAGERIE PRE-THERAPEUTIQUE DU CANCER DU PANCREAS A L HEURE DE LA TUMEUR BORDERLINE RESECABLE Matthieu LAGADEC Cindy FAYARD Marie-Christine JULLES Isabelle BOULAY-COLETTA Marie-Pierre VULLIERME Marc ZINS JFR 2011 PLAN G n ralit s Anatomie utile du pancr as Quelle IMAGERIE faire ? comment ? Concept de tumeur borderline r s cable Mise en pratique Checklist Conclusion G n ralit s G n ralit s 4e cause de mort par CANCER 2e cause de mortalit par CANCER digestif apr s le CANCER colo-rectal Pronostic tr s m diocre avec une survie globale inf rieure 3% 5 ans. La chirurgie est le seul traitement vis e curatrice Quelles sont les options chirurgicales ? Duodeno-pancreatectomie c phalique (DPC) ou intervention de Whipple Spl nopancr atectomie gauche Pancr atectomie gauche Isthmectomie Chirurgies lourdes +++ Morbi-mortalit importante DPC G n ralit s Le taux de survie 5 ans est de 20 % pour un patient avec marges n gatives en chirurgie, alors qu'il est de moins de 3% pour le reste des patients y compris les patients r s qu s R1.

2 Il est donc fondamental de d terminer quels sont les patients op rables, avec forte probabilit de marge n gative. Place centrale de la radiologie dans l' valuation initiale RAPPEL clinique 1 facteur de risque TABAC Des sympt mes pr coces non sp cifiques Anorexie Asth nie Amaigrissement Douleurs abdominales, Naus es, Vomissements Une Particularit de la localisation c phalique ICTERE quand envahissement de la voie biliaire principale Plus rarement Diab te inaugural Pancr atite les 3 A Anatomie utile du pancr as Pancr as DROIT Crochet ou processus uncin ou petit pancr as de Winslow T te Pancr as CENTRAL Isthme Pancr as GAUCHE Corps Queue Un peu de Comment s'en sortir en pratique quotidienne pour segmenter le pancr as ?? Il faut d finir les fronti res entre les diff rents segments l'aide de ligne bas es sur des l ments anatomiques simples 3 FRONTIERES 1 TETE ligne unissant l'origine de l'art re gastroduod nale au bord droit de la veine m sent rique sup rieure ISTHME 2 ligne parall le la pr c dente qui est tangente au bord gauche de la veine m sent rique sup rieure CORPS 3 ligne longitudinale partir du point ou la veine spl nique croise le bord sup rieur du pancr as QUEUE VMS AGD I T C Mise en pratique TDM coupe axiale temps pancr atique Rep rage des deux vaisseaux fondamentaux : AGD et VMS Trac des deux fronti res Determination de la segmentation pancr atique Avez vous reconnu la variante anatomique pr sente sur cet exemple ?

3 Pancr as annulaire D exemple RCP de cancerologie digestive: Patient programm pour une DPC qu'en pensez vous ?? Syndrome de masse du pancr as central avec dilatation du canal pancr atique principal d'amont exemple Une DPC classique n'emporte pas le pancr as central ! On propose donc ici la r alisation d'une isthmectomie CROCHET DU PANCREAS aussi appel : processus uncin , petit pancr as de Winslow C'est la portion de la t te du pancr as, en arri re de la veine m sent rique sup rieure (non visible sur le sch ma) et de l'art re m sent rique sup rieure. vue post rieure du pancr as, tir de l'atlas d'anatomie Netter LAME RETRO-PORTE (marge r tro-p riton ale) Tissu cellulo-graisseux unissant le bord gauche du crochet pancr atique l'art re m sent rique sup rieure en arri re de l'axe veineux m sent rico-porte.

4 On y associera galement le tissu localis e la face post rieure de la t te du pancr as D E Evans Oncology 2001 LAME RETRO-PORTE (marge r tro-p riton ale) C'est la voie de diffusion privil gi e des processus pathologiques en particulier tumoraux. C'est donc un lieu cl de l'envahissement loco-r gional des tumeurs pancr atiques c phaliques. Cette zone est encr e sp cifiquement par les Anatomo-pathologistes pour juger d'une r section chirurgicale en marge saine (R0) Ou est la Lame r tro-porte ? VMS AMS temps pancr atique coupe axiale Ou est la Lame r tro-porte ? VMS AMS Il est fondamental de rep rer et analyser cette zone lors de la r alisation d'un scanner pancr atique REMARQUE Penser regarder la marge r trop riton ale post rieure sur les tumeurs localis es la face post rieure de la t te du pancr as.

5 Ne pas se limiter au bord droit de l'art re m sent rique sup rieure. exemple CANCER de la face post rieure de la t te du pancr as R section R1 Extension post rieure de la tumeur venant au contact des vaisseaux r trop riton aux Confirmation histologique d'une atteinte de cette marge r tro-p riton ale VASCULARISATION PANCREATIQUE L'art re fondamentale du pancr as est leTRONC COELIAQUE : il est essentiel de v rifier l'ostium du tronc coeliaque dans le bilan pr -op ratoire !!! Pourquoi ? Risque de n crose h patique, gastrique et spl nique tendue par perte de la collat ralit via les arcades naissant de la m sent rique sup rieure Que pensez vous de cette coupe sagittale ? St nose du tronc coeliaque par hypertrophie du ligament arqu m dian En pratique on dit simplement st nose par ligament arqu Reflexe a avoir : syst matiquement tudier le tronc coeliaque en reconstruction sagittale VASCULARISATION PANCR ATIQUE Le syst me veineux se compose de deux arcades, ant rieures et post rieures.

6 L'arcade ant rieure se termine par le tronc gastro-colique de Henl qui rejoint la VMS. L'arcade post rieure rejoint, elle, la veine porte. Attention : En cas d'atteinte de l'arcade ant rieure, l'arcade post rieure se dilate et peut mimer une VMS "normale" Quelle IMAGERIE faire ? Comment ? Quelle IMAGERIE faire et comment ? SCANNER IRM ECHO-ENDOSCOPIE PET-TDM ECHOGRAPHIE L' chographie reste l'examen de premi re intention chez un patient pr sentant un ict re. Performance diagnostique 70-80 % de sensibilit , d pendant de la taille et la localisation de la l sion intiale. ECHOGRAPHIE ECHOGRAPHIE TEP-TDM Sensibilit lev e Utile pour l'extension distance, l' valuation de la r ponse un traitement n o-adjuvant ou la d couverte d'une deuxi me tumeur.

7 Cependant, peu ou pas utilis en pratique courante : limit dans le bilan d'extension local en raison d'une faible r solution spatiale. TEP-TDM Examen invasif n cessitant une s dation. Image de haute r solution en raison de la proximit du pancr as la sonde ECHO-ENDOSCOPIE ECHO-ENDOSCOPIE Trouve son int r t dans deux situations principales : N cessit d'une preuve histologique L sions de petite taille occulte en TDM (< 2cm) tumeur du pancr as (T) L'IRM est galement un examen tr s performant mais encore inf rieur au scanner pour le bilan loco-r gional, en raison d'une moindre r solution spatiale. En revanche il b n ficie d'une r solution en contraste sup rieure et permet une meilleure tude canalaire Il est galement recommand au moindre doute pour la caract risation des l sions h patiques vues au scanner.

8 IRM IRM IRM - QCM Quelle est la meilleure s quence pour faire, en contraste spontan , le diagnostic positif d'ad nocarcinome du pancr as en IRM? S quence T2 FSE S quence de diffusion b=1000 S quence T1 Echo de Gradient IP/OP S quence T1 Fat-Sat S quence T1 Fat-Sat IRM = Excellente r solution en contraste signe direct : l sion en hyposignal T1 sur les s quences T1 Fat-Sat IRM : D tection et caract risation des m tastases h patiques s quence de diffusion b=600 s quence T2 fat-sat coupe axiale Pr sence de m tastase h patique = premi re source de faux n gatif pour l'extension distance Il est fondamental de les rechercher de fa on optimale car leur pr sence contre-indique toute chirurgie de CANCER du pancr as L IRM diffusion est tr s sensible particuli rement si les VBIH sont dilat es Vargas AJR 2004 Zech, Invest Radiol 2008 Taouli, Radiology 2010 C'est l'examen de r f rence permettant l' valuation de l'extension loco-r gional.

9 Il implique une r alisation technique optimale. 3 h lices sont n cessaires dont 2 apr s injection de contraste NEJM Hidalgo & al 2010 SCANNER SANS INJECTION TEMPS PANCREATIQUE TEMPS PORTAL 1 Balisage digestif haut l'eau = Ingestion de 3 verres d'eau 15 minutes avant 2 Acquisition Abdominale sans injection 3 Acquisition abdominale apr s injection Temps pancr atique (45s) crit re de r ussite : rehaussement veine spl nique et VMS 4 Acquisition abdomino-pelvienne apr s injection au Temps portal (70-80s) crit re de r ussite : opacification des veines h patiques Comment faire un bon Scanner du pancr as ? Pourquoi un temps pancr atique ? Le r sultat : structures art rielles nettement r hauss es r haussement de la veine spl nique et de la veine m sent rique sup rieure 2 avantages principaux : un bilan d'extension vasculaire pr cis Diff rentiel de rehaussement entre la tumeur et le parenchyme pancr atique MAXIMAL H lice pancr atique : meilleure s quence pour faire le diagnostic positif GRAF O, AJR 97 LU DSK, Radiology 96 exemple : bilan de tumeur du pancr as qu'en pensez vous ?

10 Temps portal temps art riel Tumeur du pancr as droit que visible sur le temps portal Pourquoi ? Temps art riel trop pr coce : pas de rehaussement du parenchyme pancr atique !! Concept de tumeur Borderline r s cable RAPPEL Notion de r section R0-R1-R2 R2 pr sence de reliquat tumoral macroscopique : diagnostic chirurgical per-op ratoire R1 pr sence de reliquat tumoral microscopique : diagnostic anatomo-pathologique post chirugical R0 Absence de reliquat tumoral LE CONSTAT CANCER du pancr as : diagnostic souvent tardif 20 % des cancers sont op rables Survie des patients op r s avec succ s : 20 % 5 ans : c'est dire de r section de type R0 En revanche les patients op r s avec une marge positive R1 ou R2 pr sentent la m me courbe de survie que les patients trait s par chimioth rapie seule La chirurgie d'une tumeur pancr atique ne devrait se concevoir que sur la base d'une r section R0 Il est donc fondamental de s lectionner de fa on optimale les patients devant se faire op rer Evaluation SCANNER R s cable Non R s cable Tumeur localement avanc e & Tumeur M tastatique TUMEUR BORDERLINE RESECABLE Concept moderne classique C'est quoi une tumeur borderline r s cable ?