in Tageseinrichtungen (Krippe, Kindergarten) und ...

1 Anmeldung zur F rderung von kindern 1. in Tageseinrichtungen (Krippe, Kindergarten) und Kindertagespflege Nur vom Jugendamt auszuf llen! Eingangsdatum: Bezirksamt von Berlin/Abteilung Sachb.: Frau/Herr Telefon: Aktenzeichen: Von der/den antragstellenden Person/en auszuf llen Hinweis: Bitte lesen Sie die beigef gten Erl uterungen! Die Anmeldung muss bis sp testens 2 Monate vor Beginn der gew nschten F rderung erfolgen! Kreuzen Sie Zutreffendes bitte an und f llen Sie den Bogen bitte deutlich aus. Bitte senden Sie das ausgef llte und unterschriebene Formular m glichst umgehend an Ihr zust ndiges Jugendamt (in der Regel das Wohnsitzju- gendamt). Sollten sich in der Zeit zwischen Anmeldung und Abschluss eines Betreuungs- oder Tagespflegevertrages nderungen insbesondere in Ihrer Familien- oder Arbeitssituation ergeben, so m ssen Sie dies dem Jugendamt unverz g- lich mitteilen. A. Fragen zu Anspruch/Bedarf des Kindes und zur Voraussetzung f r Personalzuschl ge Bitte ber cksichtigen Sie ggf.

2 Bei der Beantragung eines Platzes eine Eingew hnungszeit (bis zu 4 Wochen). Ich/Wir beantrage(n) zum einen Platz in einer Tageseinrichtung oder Tagespflegestelle. (Hinweis: ein Anspruch auf den Nachweis eines Platzes in einer Tagespflegestelle besteht nicht. Wenn Sie eine Betreuung in einer Tagespflege- stelle w nschen, wenden Sie sich bitte mit dem Bescheid an die daf r zust ndige Stelle im Jugendamt.). f r das Kind m nnlich Name Vorname Geburtsdatum weiblich Staatsange- h rigkeit Wohnanschrift des Kindes Besitzt das Kind keine deutsche Staatsangeh rigkeit beantworten Sie bitte die nachfolgende Frage: Wurde f r das Kind Asyl beantragt oder anerkannt oder ist das Kind aus sonstigen Gr nden als gefl chtet zu bezeichnen? Ja Nein Das Kind wird in einer Einrichtung ber Tag und Nacht (Heimerziehung nach 34 SGB VIII) betreut. Angaben zu den Eltern/Antragstellern Mutter Vater Inhaberin der Personensorge Inhaber der Personensorge (Hinweis: Wenn Sie als Eltern getrennt leben und gemeinsam sorgeberechtigt sind, einigen Sie sich bitte auf einen f r das Verfahren Emp- fangsbevollm chtigten.)

3 Mutter Empfangsbevollm chtigte Vater Empfangsbevollm chtigter Name Name Geburtsname Geburtsname Anmeldung: Stand August 2018. Vorname: Geburtsdatum Vorname: Geburtsdatum Meldeanschrift wie Anschrift des Kindes oder Meldeanschrift wie Anschrift des Kindes oder Stra e/Nr.: Stra e/Nr.: Telefon Telefon 1 Berlin tags ber: 1 Berlin tags ber: Mindestens ein Elternteil (Mutter/Vater oder Lebenspartner/in), der mit dem Kind zusammenlebt, stammt aus dem Ausland. (Die aktuelle Staatsangeh rigkeit ist hierbei nicht ma geblich!). Ja Nein Sofern das Kind bei einer Pflegeperson lebt, Angaben zur Pflegeperson Name Vorname Telefon tags ber: Anschrift Empfangsbevollm chtigte/r Die Anmeldung konnte nur kurzfristig erfolgen, wegen unmittelbarer Arbeits-/Ausbildungsaufnahme o.. T tigkeiten nach Punkt weil das Kind neugeboren ist wegen Zuzugs nach Berlin wegen Teilnahme an einem Integrationskurs Sonstige Gr nde (in Stichworten): Ich/Wir ben tige(n) folgenden Betreuungsumfang: Hinweis: Kinder ab vollendetem ersten Lebensjahr haben einen Anspruch auf eine Teilzeitf rderung.

4 F r Kinder unter einem Jahr gelten folgende Anspr che: Lebt das Kind auf Dauer bei einer Pflegeperson hat es Anspruch auf eine Halbtagsf rde- rung. Lebt das Kind in einer Einrichtung der Obdachlosenhilfe oder einer anderen Not-/Sammelunterkunft hat es Anspruch auf eine Teilzeitf rde- rung. Ben tigen Sie einen h heren Betreuungsumfang oder Ihr Kind hat keinen der zuvor genannten Anspr che m ssen Sie den Bedarf nachweisen. Bitte ber cksichtigen Sie arbeitsbedingte Wegezeiten. Bei regelm ig wechselnden Betreuungszeiten wird der Betreuungsumfang auf Grund Ihrer Angaben in Nr. ermittelt [s. Erl uterungen Nr. 4.]. halbtags (mindestens 4 bis h chstens 5 Stunden t glich) ganztags ( ber 7 bis h chstens 9 Stunden t glich). teilzeit ( ber 5 bis h chstens 7 Stunden t glich) ganztags erweitert ( ber 9 Stunden). Ich/Wir ben tige(n) folgende Betreuungszeit: ab Uhr bis Uhr (Wenn Sie in Schichten arbeiten, geben Sie bitte den fr hesten Betreuungsbeginn und das sp teste Betreuungsende an!)

5 2. Angaben, die f r eventuelle Personalzuschl ge erforderlich sind Wird in der Familie berwiegend deutsch gesprochen? Ja Nein Ist das Kind behindert? Ja Nein Wenn ja, geben Sie bitte an, ob eine der folgenden Zuordnungen besteht und f gen Sie die entsprechenden Unterlagen in Kopie bei oder geben Sie das entsprechende Aktenzeichen beim Sozialp dagogischen Dienst/Behindertenhilfe Ihres Jugendamtes an. Zum Verfahren der Feststellung des behinderungsbedingten Personalzuschlags lesen Sie bitte die Erl uterungen unter Punkt 3. Zuordnung zu 53/54 SGB XII Ja Nein Wenn Ja, bitte zutreffende Behinderung ankreuzen. Mehrfachnennungen sind m glich. auf Grund einer k rperlichen Behinderung oder von einer solchen bedroht auf Grund einer geistigen Behinderung oder von einer solchen bedroht Zuordnung zu 35 a SGB VIII Ja Nein Aktenzeichen beim Sozialp dagogischen Dienst/Behindertenhilfe Leben Sie mit dem Kind in einer Einrichtung der Obdachlosenhilfe oder einer anderen Not-/Sammelunterkunft?

6 Ja Nein B. Angaben zur Feststellung eines Bedarfs aus p dagogischen, sozialen oder famili ren Gr nden Hinweis: Die Fragen zu B brauchen Sie nur beantworten, wenn Ihr Kind noch nicht das erste Lebensjahr vollendet hat oder Ihr ben tigter Betreu- ungsumfang h her ist als der unter Nr. genannte Anspruch. Bitte vergessen Sie nicht die Unterschrift auf Seite 3! Arbeits-/Ausbildungsverh ltnis der Eltern bzw. Pflegeperson/en, die mit dem Kind zusammenleben Anmeldung: Stand August 2018. Ich befinde mich bereits oder ab Betreuungsbeginn des Kindes in Mutter/Pflegeperson Vater/Pflegeperson Arbeits- Ausbildungs- Arbeits- Ausbildungs- einem Arbeits- oder Ausbildungsverh ltnis verh ltnis verh ltnis verh ltnis verh ltnis einer selbst ndigen/freiberuflichen T tigkeit selbst ndig/freiberuflich t tig selbst ndig/freiberuflich t tig schulische berufliche schulische berufliche einer schulischen oder beruflichen Ausbildung Ausbildung Ausbildung Ausbildung Ausbildung einem Studium oder einer Umschulung Studium Umschulung Studium Umschulung einer beruflichen Fort- und Weiterbildung berufliche Fort- und Weiterbildung berufliche Fort- und Weiterbildung Mutter/Pflegeperson Vater/Pflegeperson einer Ma nahme zur Eingliederung in Arbeit Ma n.

7 Zur Eingliederung in Arbeit Ma n. zur Eingliederung in Arbeit nach dem SGB II ( ber das Jobcenter) nach dem SGB II nach dem SGB II. einer sonstigen Ma nahme zur F rderung in sonstigen Ma nahme zur F rder- sonstigen Ma nahme zur F rder- Arbeit ung in Arbeit ung in Arbeit einem Integrationskurs auf Grundlage des Zu- Integrations- freiwilliger Integrations- freiwilliger wanderungsgesetzes oder einem freiwilligen, kurs Sprachkurs kurs Sprachkurs gleichwertigen Sprachkurs Ich bin arbeitsuchend gemeldet. Ja Nein Ja Nein Ich arbeite im Schichtdienst. Ja Nein Ja Nein Dauer der bedarfsbegr ndenden T tigkeit (Arbeit, Ausbildung, Studium etc.) von bis Uhr von bis Uhr bedarfsbegr ndende T tigkeit in Stunden Stunden Stunden Wegezeiten - insgesamt - (t glich) Stunden Stunden Bei regelm ig wechselnden Betreuungsbedarfen (Ermittlung des monatlichen Durchschnittswertes). Soweit Sie regelm ig wechselnde Betreuungszeiten ben tigen, wird zun chst pauschal eine Halbtagsf rderung am Vormittag ( Uhr bis Uhr) f r f nf Tage die Woche zuerkannt.

8 Um den Bedarf, der dar ber hinausgeht, abdecken zu k nnen, wird der entsprechende Mehrbedarf f r eine Teilzeit-, Ganztags- oder erweiterte Ganztagsf rderung auf der Grundlage Ihrer Angaben berechnet. Bitte geben Sie hierf r an, wie viele Stunden Sie durchschnittlich im Monat (vier Wochen) ber diese genannten Zeiten der Halbtagsf rderung hinaus arbeiten (gerundet auf volle Stunden). Sollte eine solche Angabe nicht ohne Weiteres m glich sein, wenden Sie sich bitte an Ihr zust ndiges Jugendamt. Mutter/Pflegeperson Vater/Pflegeperson Umfang der ber eine Halbtagsf rderung von Uhr bis Uhr hinausgehenden monatlichen Arbeitszeit in Stunden in Stunden Bitte beachten Sie, dass das Jugendamt auch hierzu Nachweise verlangen kann. Liegen weitere p dagogische, soziale oder famili re Gr nde f r den von Ihnen gew nschten Bedarf vor? Falls ja, Angaben bitte in Stichworten Ich versichere / Wir versichern, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollst ndig sind.

9 Die Daten werden auf Grund von 7 des Gesetzes zur F rderung von kindern in Tageseinrichtungen und Kindertagespflege (Kindertagesf rder- ungsgesetz KitaF G) in Verbindung mit den hierzu durch Rechtsverordnung geregelten, ma geblichen Vorschriften erhoben. Danach - sind alle f r die beantragte Leistung erheblichen Tatsachen anzugeben, Mitwirkungspflichten gem 60, 61 und 65, 66, 67 SGB I, - kann das Jugendamt Nachweise ber die Richtigkeit der Angaben verlangen und die Bearbeitung der Anmeldung solange zur ckstellen, bis unvollst ndige oder unrichtige Angaben vervollst ndigt oder korrigiert wurden, - d rfen die vorstehenden Angaben von den zust ndigen Stellen des Jugendamtes zu Zwecken des Platznachweises und der Planung erhoben, verarbeitet und genutzt werden. F r Planungszwecke und f r statistische Auswertungen sind die erhobenen Daten zu anonymisieren. Anmeldung: Stand August 2018. Ich/Wir habe/n die beigef gte Information ber die Verarbeitung von Sozialdaten zur Kenntnis genommen.

10 Datum (Antragsteller/in) * (Antragsteller/in) *. der Antragstellung * Die Anmeldung (der Antrag) ist von allen Antragstellern zu unterschreiben. Soweit nicht die Personensorgeberechtigten oder eine gem 1688 BGB berechtigte Pflegeperson, sondern andere Erziehungsberechtigte Antragsteller sind, ist regelm ig das Einverst ndnis der Personensorgeberechtigten erforderlich. Hinweis: Wir empfehlen Ihnen, sich von diesem Antrag eine Kopie f r Ihre eigenen Unterlagen herzustellen. Anlage zur Anmeldung zur F rderung von kindern Information ber die Verarbeitung von Sozialdaten durch das zust ndige Jugendamt des Wohnbezirks Sehr geehrte Eltern, sehr geehrte Antragsteller, Ihr zust ndiges Wohnsitzjugendamt verarbeitet Ihre personenbezogenen Daten und die Ihres/r minderj hrigen Kindes/r auf der Grundlage der Artikel 6 ff. der Verordnung (EU) 2016/679 des Europ ischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz nat rlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung; im Fol- genden kurz: DSGVO) 35 SGB I, 61 ff SGB VIII, 67 ff SGB X sowie 7 des Gesetzes zur F rderung von kindern in Tageseinrichtungen und Kindertagespflege (Kindertagesf rderungsgesetz KitaF G) der Verordnung ber das Verfahren zur Gew hrleistung eines bedarfsgerechten Angebotes von Pl tzen in Tages- einrichtungen und Kindertagespflege und zur Personalausstattung in Tageseinrichtungen (Kindertagesf rde- rungsverordnung - VOKitaF G), des Schulgesetzes (SchulG) und des Berliner Datenschutzgesetzes (BlnDSG).