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Income In-Kind/Housing Verification (Supplement to the MC ...

WE NEED THE FOLLOWING INFORMATION TO DETERMINE THEVALUE OF THE HOUSING/RENT, UTILITIES, FOOD, OR CLOTHINGTHAT YOU ARE RECEIVING FREE OR IN EXCHANGE FOR I. (IN-KIND Income Verification )A. Applicant Authorization Section (Sign this section if you want the county to verify IN-KIND Income .)Name(s)Address (number, street)City ZIP codeI hereby authorize _____ County to contact _____concerning any of the information requested signatureDate B.

parte ii. verificacion de vivienda firme abajo solamente si usted, el solicitante, desea proporcionar informacÍon acerca de vivienda gratuita o alquiler (renta) que se le paga a algun pariente como prueba de residencia. antes de firmar, usted tiene que completar la informaciÓn sobre vivienda que se le pide arriba.

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  Alquiler

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Transcription of Income In-Kind/Housing Verification (Supplement to the MC ...

1 WE NEED THE FOLLOWING INFORMATION TO DETERMINE THEVALUE OF THE HOUSING/RENT, UTILITIES, FOOD, OR CLOTHINGTHAT YOU ARE RECEIVING FREE OR IN EXCHANGE FOR I. (IN-KIND Income Verification )A. Applicant Authorization Section (Sign this section if you want the county to verify IN-KIND Income .)Name(s)Address (number, street)City ZIP codeI hereby authorize _____ County to contact _____concerning any of the information requested signatureDate B.

2 Provider Statement Section (Statement of person giving/sharing housing, utilities, food, clothing, etc.)1. The person(s) named above receives from me/my family: Housing/Rent Utilities Food Clothing Cash"This is free in exchange for_____"I/We have been providing these items since_____"I/We expect to continue to provide these items until_____2. I/We share household expenses with the person(s) named above. Ye s No(If no, go to number 3.)Our shared arrangement is _____3. List the TOTAL cost of household items at the above $$$$$ $"The number of people in the household at the above address is _____4.

3 My relationship to the person(s) named above is _____I CERTIFY THAT THE INFORMATION IN THIS SECTION IS TRUE AND signatureDate Address (number, street)CityStateZIP codeTelephone number( )PART II. HOUSING VERIFICATIONSIGN BELOW ONLY IF YOU, THE APPLICANT, WANT TO PROVIDE INFORMATION ABOUT FREE HOUSING OR RENT PAIDTO A RELATIVE AS EVIDENCE OF RESIDENCY. BEFORE YOU SIGN, YOU MUST FILL IN THE HOUSING INFORMATIONREQUESTED understand that the information I provide as evidence of residency may be verified by county or state employees processingmy application.

4 I agree to cooperate with any such employee in the Verification of this hereby authorize any county or state employee responsible for administering the Medi-Cal program to contact _____ concerning any of the information provided DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY UNDER THE LAWS OF THE STATE OF CALIFORNIA THAT THEINFORMATION CONTAINED IN THIS STATEMENT IS TRUE, CORRECT, AND signatureDate Income In-Kind/Housing Verification (Supplement TO THE MC 210 STATEMENT OF FACTS)COUNTY USE ONLYCase name Case numberEligibility worker numberDateState of California Health and Human Services Agency Department of Health Care ServicesMC 210 S-I (09/08)

5 NECESITAMOS LA SIGUIENTE INFORMACI N PARA DETERMINAREL VALOR DE LA VIVIENDA/ alquiler , SERVICIOS P BLICOS YMUNICIPALES, ALIMENTOS O ROPA QUE USTED RECIBE GRATIS OA CAMBIO DE ON DE LOS INGRESOS NO EN EFECTIVOA. Secci n de Autorizaci n del Cliente (Firme esta secci n si usted desea que el condado verifique los INGRESOSNO EN EFECTIVO)Nombre(s)Direcci n (n mero, calle)CuidadCodigo postalPor medio de la presente autorizo al condado de _____ a que se comunique con_____con relaci n a cualquier informaci n que se solicita del solicitanteFecha B.

6 Secci n para la Declaraci n del Proveedor (Declaraci n de la persona que da/comparte la vivienda, serviciosp blicos y municipales, alimentos, ropa, etc.)1. La(s) persona(s) mencionada(s) arriba recibe(n) de m /de mi familia: Vivienda/ alquiler Servicios p blicos y municipales Alimentos Ropa Dinero en efectivo"Esto es gratuito a cambio de_____"He/Hemos proporcionado estos art culos desde _____"Espero/Esperamos continuar proporcionando estos art culos hasta _____2. Comparto/Compartimos los gastos del hogar con la(s) persona(s) mencionada(s) arriba.

7 S No(Si no es as , pase al n mero 3.)Nuestro arreglo de compartir es: _____3. El costo TOTAL de los gastos del hogar en la direcci n anterior es:ViviendaAlquilerServicios p blicos y AlimentosRopaDinero en efectivomunicipales$$$$$ $"El n mero de personas en el hogar en la direcci n anterior es: _____4. Mi relaci n/parentesco con la(s) persona(s) mencionada(s) arriba es:_____CERTIFICO QUE LA INFORMACI N QUE CONTIENE ESTA SECCI N ES VERDADERA Y del proveedorFecha Direcci n (n mero, calle)CiudadEstadoCodigo postalN mero de tel fono( )PARTE DE VIVIENDAFIRME ABAJO SOLAMENTE SI USTED, EL SOLICITANTE, DESEA PROPORCIONAR INFORMAC ON ACERCA DEVIVIENDA GRATUITA O alquiler (RENTA)

8 QUE SE LE PAGA A ALGUN PARIENTE COMO PRUEBA DE DE FIRMAR, USTED TIENE QUE COMPLETAR LA INFORMACI N SOBRE VIVIENDA QUE SE LE PIDE que la informaci n que yo proporcione como prueba de residencia, pudiera ser verificada por empleados del condadoo del estado para tramitar mi solicitud. Estoy de acuerdo en cooperar con tal empleado en la verificaci n de esta informaci medio de la presente, autorizo a los empleados del condado o del estado, que sean responsables de administrar elprograma de Medi-Cal, a ponerse en contacto con _____ con relaci n a cualquier informaci n quehe proporcionado BAJO PENA DE PERJURIO, EN CONFORMIDAD CON LAS LEYES DEL ESTADO DE CALIFORNIA, QUE LAINFORMACI N QUE CONTIENE ESTA DECLARACI N ES VERDADERA, CORRECTA.

9 Y del solicitanteFecha State of California--Health and Human Services Agency Department of Health Care Servicestment of Health ServicesPARA USO DEL CONDADOCase nameCase numberEligibility worker numberDateINGRESOS NO EN EFECTIVO/VERIFICACI N DE VIVIENDA(SUPLEMENTO A LA DECLARACI N DE DATOS MC 210)MC 210 S-I (09/08)Case name Case number Eligibility worker number Date COUNTY USE ONLYINGRESOS - NO EN EFECTIVO/VERIFICACION DE VIVIENDA (SUPLEMENTO A LA DECLARACION DE DATOS MC 210)


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