Transcription of Indicare il motivo del contendere e una sintetica ...
1 Indicare il motivo del contendere e una sintetica esposizione dei fatti _____ _____ _____ _____ _____ _____ Valore economico della controversia _____ Il / la sottoscritto/a dichiara di conoscere il regolamento del Servizio di Conciliazione dell'Organismo di Mediazione e Conciliazione Forense e di accettarne il contenuto ed il tariffario. INCARICA gli organi competenti dell'organismo affinch individuino un conciliatore a cui affidare il tentativo di conciliazione. Allega la seguente documentazione: _____ _____ _____ _____ Data _____ Firma istante _____ Firma difensore_____ Autorizzo con la presente sottoscrizione, ai sensi dell'art.
2 13 del D. Lgs. n. 196/2003 (ex art. 10 Legge n. 675/1996), l'Organismo di Mediazione e Conciliazione Forense presso il Consiglio dell'Ordine degli Avvocati di Bari al trattamento dei dati personali contenuti nella presente domanda e negli eventuali allegati, anche con l'ausilio di strumenti informatici, in particolare per le attivit connesse alla gestione del servizio di conciliazione, per le finalit inerenti alle attivit dell Organismo e per l'invio di materiale informativo sulle iniziative della stesso (*); Data _____ Firma istante _____ Firma difensore _____ La presente istanza va depositata in duplice copia e corredata di: - Fotocopia documento di riconoscimento - Fotocopia codice fiscale - Doppia copia del Bonifico bancario (IBAN.)
3 IT6310335901600100000137057 PRESSO BANCA PROSSIMA SEDE DI MILANO) relativo al pagamento delle spese di avvio eseguito a nome della parte istante (*) Le ricordiamo che, in ogni momento, ha il diritto di conoscere quali sono i Suoi dati e come essi vengono utilizzati, nonch di farli aggiornare, rettificare o di chiederne la cancellazione, il blocco ed opporsi al loro trattamento se effettuato in violazione di legge, ai sensi dell'art. 7 del D. Lgs. 196/2003 (ex art. 13 della legge 675/1996). A tal fine si rende noto che i dati sono conservati presso la nostra sede in Piazza De Nicola, Bari e che potr esercitare i suoi diritti rivolgendosi al Responsabile del trattamento dei dati (tel.
4 0805749154 - fax 0805796075 posta elettronica: a disposizione per ogni esigenza al riguardo.
