Infections aigües génitales basses « aux urgences » …

1 urgences en gyn cologie obst trique / 2005 Les 6 CHRU de la R gion Ouest. Infections aig es g nitales basses aux urgences (chez une femme en p riode d activit ovarienne) Professeur Roland Quentin D partement de Microbiologie M dicale et Mol culaire, EA 3854 Bact ries et risque maternofoetal UFR M decine 37000 TOURS. Il s agit d un probl me de pathologie courante. La d marche doit toujours proc der dans l ordre suivant : - d abord, faire un bon examen clinique permettant d avoir une orientation diagnostique, en fonction de laquelle - ensuite, on r alise des pr l vements, partir desquels - enfin, on peut prescrire un traitement adapt.

2 I - Signes d appels aux urgences - Leucorrh es, prurit, br lures, dyspareunie, parfois m trorragies et douleurs pelviennes. II - Diagnostics infectieux voquer - Mycose aigu ; - Vulvovaginite Trichomonas vaginalis - Vaginose bact rienne ; - Herp s g nital ; - Endocervicites gonocoques et Chlamydiae. Erreurs ne pas commettre : M conna tre une infection ut ro-annexielle lorsqu il y a des signes voquant une endocervicite ou si l infection survient apr s un accouchement, un avortement, une exploration par voie base ou chez une porteuse de st rilet (voir chapitre : Infections hautes). Penser que les bact ries de portage (streptocoques du groupe B (5 25% de femmes porteuses), E.)

3 Coli (2 5 % de porteuses), ent rocoques (0,2 0,5% de porteuses), S. aureus (0,2 0,5 % de porteuses), H. influenzae (0,2 % de porteuses)) puissent tre responsables de vaginites ou d endocervicites chez la femme en ge de procr er. Ces agents donnent parfois des vaginites chez la petite fille et la femme ayant une atrophie vaginale majeure. On se leurre d autant plus que les laboratoires multiplient les antibiogrammes sur ces bact ries dont le d pistage n a d int r t que chez la femme enceinte. En pr sence de signes infectieux ut ro-annexiels dans un contexte risque (apr s un accouchement ou un avortement, exploration par voie basse, porteuse de st rilet), ces bact ries peuvent tre en cause.

4 Elles doivent alors tre retrouv es sur le pr l vement d endocol (voir chapitre : Infections hautes). urgences en gyn cologie obst trique / 2005 Les 6 CHRU de la R gion Ouest. III Physiopathologie Mycoses aigu s et subaigu s : trouble cologique du milieu vaginal li la prolif ration de Levures (portage naturel vaginal chez 15 20% des femmes) avec lib ration de candidine, une prot ine allergisante. Ceci explique la symptomatologie d allergie et l absence de r ponse inflammatoire de l h te (frottis vaginal non inflammatoire : peu de leucocytes dans les s cr tions vaginales). Vulvovaginite Trichomonas vaginalis : maladie sexuellement transmissible (MST) due T.

5 Vaginalis. Il s agit du seul agent infectieux capable d entra ner une inflammation d origine infectieuse de la muqueuse vaginale chez la femme en p riode d activit ovarienne (frottis vaginal inflammatoire : leucocytes en grand nombre dans les s cr tions vaginales). Vaginoses bact riennes : trouble cologique du milieu vaginal li la prolif ration polybact rienne (> 108/g de s cr tions vaginales) de bact ries usuellement pr sentes dans le vagin (tableau I). Cette prolif ration s accompagne d une forte diminution des lactobacilles et d une production de m tabolites bact riens allergisants. Comme au cours de la mycose, la symptomatologie rel ve d un m canisme allergique.

6 Il n y a pas de r ponse inflammatoire de l h te (frottis vaginal non inflammatoire : peu de leucocytes dans les s cr tions vaginales). Herp s g nital : infection due aux virus herp s simplex de type I ou plus souvent de type II. La symptomatologie (v sicules, ulc rations) est plus ou moins importante selon que l infection survient chez les sujet ayant d j fait ou non un herp s labial ou s il s agit ou non d une r cidive. Endocervicites gonocoques et Chlamydiae : Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis sont deux agents de MST. Ces 2 bact ries sont les seuls agents capables de donner une endocervicite. En effet, il n a jamais t d montr que les agents de portage vaginal (S.)

7 Agalactiae, E. coli, ) taient capables de franchir le verrou microbiologique du col pour infecter l endocol. IV Orientation diagnostique 1. la symptomatologie est manifestement d ordre allergique : prurit +++, d me, muqueuse vaginale non inflammatoire, s cr tions adh rentes aux parois vaginales, il faut voquer une mycose ou une vaginose : - Les s cr tions sont blanches, grumeleuses et/ou la pathologie survient apr s une antibioth rapie, il n y a pas d odeur d sagr able des s cr tions : voquer la mycose - Les s cr tions sont gris tres, adh rentes aux parois vaginales dans les inf rieurs du vagin et bulleuses pr s du col, il existe une odeur d sagr able surtout apr s les rapports ou la toilette : voquer la vaginose.

8 1. la symptomatologie est manifestement infectieuse : br lures++, prurit+/-, muqueuse vaginale inflammatoire et/ou s cr tions purulentes ventuellement au niveau du col, il faut voquer les MST (vaginite T. vaginalis, endocervicites gonocoques et Chlamydiae) : - Les signes s accompagnent de douleurs vulvo-vaginales importantes et d ulc rations plus ou moins tendues, il faut penser l herp s g nital. - Les leucorrh es sont abondantes, bulleuses, a r es, verd tres avec ventuellement des signes urinaires, il faut penser T. vaginalis. - Il existe un coulement cervical purulent ou s ropurulent ou un col inflammatoire ou saignant au contact, et/ou des signes d infection urinaire ou une leucocyturie ECBU n gatif, et/ou un partenaire atteint d une infection uro-g nitale, et/ou il s agit d une patiente atteinte d une MST quelle qu elle soit ou ayant des partenaires multiples, il faut penser l endocervicite gonocoque ou Chlamydiae.

9 urgences en gyn cologie obst trique / 2005 Les 6 CHRU de la R gion Ouest. NB : ne pas oublier que lorsqu on envisage une infection T. vaginalis, il faut liminer par un pr l vement d endocol une endocervicite C. trachomatis et gonocoque et inversement. V Les pr l vements 1. On suspecte une mycose, une vaginose ou une infection T. vaginalis : il faut faire un pr l vement vaginal. o Comment ? A l couvillon imbib d eau sal e 9 si les l sions sont s ches. Charger au maximum l couvillon. Deux couvillons peuvent tre faits (un pour l tat frais, l autre pour la coloration de Gram). o O ? L o a fait mal, l o ce n est pas normal l examen clinique.

10 O Le transport : Les couvillons peuvent tre stock s + 4 C pendant 12 heures, l essentiel est qu ils ne se d shydratent pas. Si l on pense du Trichomonas, le pr l vement doit tre rapidement transport ou effectu au laboratoire. Rappelons que la mise en culture n a pas d int r t pour les pr l vements vaginaux dans le cadre des pathologies infectieuses du vagin. L ensemble des diagnostics des pathologies vaginales bact riennes et parasitaires se fait l examen direct ( tat frais et coloration de Gram). Les cultures d un pr l vement vaginal ont comme objet la recherche de bact ries haut risque infectieux (BHRI) pour la femme enceinte et son nouveau-n (streptocoque B, E.)