Transcription of INFORME MÉDICO/ENFERMEDADES GRAVES
1 INFORME M dico / enfermedades GRAVES . Seguros Inbursa, Grupo Financiero Inbursa PROGRAMACI N DE CIRUG A TRATAMIENTO M dico REEMBOLSO. MUY IMPORTANTE: POR EL HECHO DE PROPORCIONAR ESTE FORMULARIO O INVESTIGAR LA RECLAMACI N, SEGUROS INBURSA, GRUPO FINANCIERO. INBURSA NO QUEDA OBLIGADO A ADMITIR VALIDEZ DE NINGUNA RECLAMACI N NI EL MONTO DE ELLA, NI A RENUNCIAR A LOS DERECHOS QUE LE. CORRESPONDAN CONFORME A LA LEY Y AL CLAUSULADO DE LA P LIZA. INSTRUCCIONES: ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL M dico TRATANTE CON LETRA DE MOLDE. NO DEJAR PREGUNTAS SIN CONTESTAR. ESTE DOCUMENTO NO SER V LIDO SI PRESENTA TACHADURAS Y ENMENDADURAS. LLENAR CUIDADOSAMENTE DEBIDO A QUE DE LO DECLARADO NO SE ACEPTAN CAMBIOS POSTERIORES. FICHA DE IDENTIFICACI N. APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL PACIENTE / NAME, LAST NAME: EDAD / AGE SEXO / GENDER.
2 F M. CAUSA DE ATENCI N REFERIDO POR OTRO M dico O UNIDAD. EMBARAZO ENFERMEDAD ACCIDENTE SI NO CU L? _____. HISTORIA CL NICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCI N). ANTECEDENTES PERSONALES PATOL GICOS / ILLNESS PERSONAL HISTORY ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOL GICOS / PERSONAL HISTORY. ANTECEDENTES GINECO-OBST TRICOS / ILLNESS GYNECO-OBSTETRICS ANTECEDENTES PERINATALES (SI ES NECESARIO) / CONNATE PERSONAL. PERSONAL HISTORY HISTORY. PADECIMIENTO ACTUAL / CURRENT CONDITION. PRINCIPALES SIGNOS Y S NTOMAS / SYMPTOMS: FECHA DE INICIO / DATE. D A MES A O. C DIGO DESCRIPCI N DEL DIAGN STICO / DIAGNOSTIC DISEASE. CIE-10. F-347-5 NOVIEMBRE 2015. FECHA DIAGN STICO / DATE. D A MES A O. TIPO DE PADECIMIENTO CONG NITO ADQUIRIDO AGUDO CR NICO. SE LE HA RELACIONADO CON ALG N OTRO. PADECIMIENTO, ENFERMEDAD O ACCIDENTE? SI NO CU L?
3 _____. RESULTADO DE EXPLORACI N F SICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS (ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN DIAGN STICO) / PHYSICAL EXPLORATION. TRATAMIENTO. C DIGO. CPT-4 DESCRIPCI N DE TRATAMIENTO / TREATMENT. FECHA DE INICIO / DATE. D A MES A O. HUBO DESCRIPCI N DE COMPLICACIONES / FAILURE. COMPLICACIONES? SI NO. OBSERVACIONES / COMMENTS. NOMBRE DEL HOSPITAL TIPO DE ESTANCIA FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO. URGENCIA D A MES A O D A MES A O. HOSPITALARIA. CIUDAD / CITY: CORTA ESTANCIA / AMBULATORIA. DATOS GENERALES DEL M dico TRATANTE. APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL M dico / MEDICAL DOCTOR: TEL FONO / PHONE: ESPECIALIDAD CELULAR: C DULA PROFESIONAL C DULA DE ESPECIALIDAD O CERTIFICACI N. N MERO DE PROVEEDOR E-mail PRESUPUESTO / MEDICAL FEES. NOTA: LA INFORMACI N ASENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES PROPORCIONADA CONFORME A LA EVALUACI N M DICA QUE HE REALIZADO AL PACIENTE, CONFORME A LOS ESTUDIOS M DICOS QUE SE LE HAN REALIZADO , Y POR LAS REFERENCIAS Y ANTECEDENTES M DICOS PROPORCIONADOS DEL PROPIO.
4 PACIENTE O DE SUS FAMILIARES. LUGAR Y FECHA / DATE FIRMA DEL M dico TRATANTE / SIGNATURE. NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR / O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL AFECTADO / O TUTOR.
