Injection de Produits de Contraste et Insuffisance R …

1 La survenue d une insuffisancer nale aigu (IRA) au d toursd une Injection de produit decontraste iod peut avoir un pro-nostic n faste. La morbidit voire lamortalit de l IRApost-injectioniod e reste significative en partie cause de l augmentation des comor-bidit s associ es et de l ge despatients. Ces facteurs de risque sontde plus en plus fr quents alors quela radiologie avec Injection d iodeest aussi de plus en plus indiqu urologie, une situation fr quenteet potentiellement risque est laprescription d une tomodensitom -trie inject e dans le suivi d unen phrectomie pour n y a pas dans la litt rature 2 tu-des qui utilisent les m mes crit resd Insuffisance r nale postop ratoi-re. Les crit res peuvent tre gros-siers, comme la baisse de la diur se,ou la n cessit d une h modialyse,ou un peu plus pr cis comme l esti-mation de la filtration glom rulairepar la cr atinin mie, ou de la clai-rance r nale de la cr atinine.

2 Onpeut n anmoins retenir que l insuf-fisance r nale aigu est caract ris epar une d t rioration de la fonctionr nale sur une p riode de plusieursheures ou de plusieurs jours r sul-tant en une impossibilit pour lerein d excr ter les Produits ded gradation des prot ines et demaintenir l hom ostasie des lectrolytes et de la vol mie. La pr -sence d une oligurie (diur se de <400ml/j ou < 20ml/h) est fr quente(50%), mais non imp rative. Uneaugmentation de la cr atinines rique signe toujours une toxicit r nale, l absence d l vation ne per-met pas de l liminer. En effet, la cr atinine s rique chezun sujet capital n phronique nor-mal ne s l ve que lorsque 50 75%des n phrons sont l s sL l vation de la cr atinin mieappara t suffisante pour d finir unedysfonction r nale. Il a t classi-quement utilis une l vationmoyenne de 40% de la cr atininepr - Injection . Cependant ce seuild augmentation de la cr atinin miepara t lev.

3 De plus on sait que,compar e la clairance de la cr ati-nine, un seuil d augmentation 20% a une excellente sp cificit mais une sensibilit tr s moyennece qui signifie qu une l vationmod r e de la cr atinine post-injec-tion peut traduire une alt rations v re de la clairance de la cr atini-ne. Une d finition consensuelle estsouhait e, mais admettre 20% d -l vation de la cr atinine para t uncrit re suffisant pour identifier despatients ayant une alt ration signi-ficative de la fonction r nale dansles suites d une Injection iod tenu de la disparit desd finitions de la dysfonction r na-le, il est difficile de conna tre sonincidence globale, quel que soit leterrain. L incidence rapport e decette n phropathie diff re doncselon les tudes. Dans une tude fran aise tr sr cente, une Insuffisance r nalepost-radiologique a t observ echez 7% des patients ayant re u unproduit de Contraste iod.

4 Dans uneautre tude, il a t rapport uneincidence de 5% chez le sujet reinnormal et de 16% chez des patientsdiab tiques, non insuffisantsr naux patents, mais tr s probable-ment porteurs d anomalies r nales,et de 38% chez des patients diab -tiques et insuffisants r nauxpatents. Une autre tude a rapport uneincidence globale de 5% dans unepopulation comprenant la fois despatients fonction r nale normale,des diab tiques, des insuffisantsr naux, des patients ayant ces deuxpathologies. D autres travaux sontplus alarmistes sur ce sujet, et ontrapport une fr quence de 10 40% chez les patients ayant une insuf-fisance r nale mod r e moyenne,et de 50 90 % chez les insuffisantsr naux s v D UNE IRAAPR S Injection IOD ED FINITION D UNE IRAPOST- Injection IOD E17 AVISD EXPERTI njection de Produits de Contraste etInsuffisance R nale Pr Eric Lechevallier Urologue - H pital Savador.

5 MarseilleN 2 Juin 2005 Le m canisme de la toxicit r naledes Produits de Contraste est dou-ble, une toxicit directe sur les cel-lules pith liales tubulaires, etl autre en rapport avec les modifi-cations h modynamiques lors del administration de ces Produits . Lem canisme global n est pas totale-ment lucid ce jour. La toxicit r nale de l iode, en dehors de toutph nom ne anaphylacto de, estdose-d pendante et en partie li e une vascoconstriction r nale avecisch mie m dullaire et l hyperos-molarit intratubulaire entrainantune n crose vasoconstriction r nale trans-itoire survient apr s l administra-tion de produit de endoth line est impliqu e danscette vasoconstriction. Il appara tque les Produits de Contraste moinsn phrotoxiques entra neraient unrelargage moins important d endo-th line. Cette vasoconstriction loca-le entra ne une baisse du flux san-guin r nal et ventuellement unediminution du d bit de filtrationglom rulaire.

6 La m dullaire r naleest particuli rement vuln rable aucours de ces ph nom nes en raisonde l isch mie physiologique decette r gion du la toxicit directe desproduits de Contraste au niveautubulaire, cette toxicit pourraitmettre en jeu des ph nom nes deperoxydation lipidique souventimpliqu e dans la toxicit tissulai-re. Ces ph nom nes de peroxyda-tion lipidique aboutissent la pro-duction de radicaux oxyg nes r ac-tifs n fastes pour les membranescellulaires. Cependant le r le desl sions radicalaires dans la surve-nue de l Insuffisance reste d le plan histologique, les anoma-lies pr dominent au niveau dutubule proximal. Chez l homme,des travaux ont montr l existenced une intense vacuolisation condui-sant une n phrose origine de ces vacuoles n est pasclaire, et il n a jamais t retrouv d iode l int rieur de l sions et la mort des cellulestubulaires sont le fait marquant del IRA et affectent les tubules de lam dulla externe (branche ascen-dante de l anse de Henl et la por-tion S3 des tubes contourn s proxi-maux).

7 Perdant leurs attaches, lescellules se d tachent dans la lumi -re tubulaire avec augmentation de la pressiontubulaire entra ne une fuite du fil-trat dans l interstitium avec encons quence des l sions des tubu-les proximaux. Les manifestationsinitiales sont une perte de la capaci-t de concentration urinaire avec ladisparition du gradient m dullaire,suivie d une baisse du d bit urinai-re alors que les tubules se d nudentet s insuffisances r nales sontmulti-factorielles et dans la plupartdes cas il existe une association deplusieurs facteurs de risque en plusde l Injection iod circonstances majorent lerisque d Insuffisance r nale apr sinjection iod e (tableau 1): isch mie r nale ( tat de choc :h morragique, septique, basd bit cardiaque) d shydration chronique, jeunepr - Injection excessive tabagisme : l augmentation durisque d Insuffisance r nalen est pas significative pour desfumeurs de moins de 20 cigaret-tes/jour alors que le risque estmultipli par presque troislorsque le tabagisme d passe 20cigarettes/jour p riode post-op ratoirepr coce.

8 D shydratation, je ne,rabdomyolyse (0,5% en laparos-copie) diab te sucr : 30 40% des dia-b tiques NID ont une atteinter nale. HTA : elle est responsable del sions de n phroangioscl rose(atteinte distale des n phrons).Elle entra ne une susceptibilit accrue l Insuffisance r nalefonctionnelle lorsque lespatients re oivent des diur -tiques, et/ou des antihyperten-seurs de la classe des inhibiteursde l enzyme de conversion (IECou ARA II (sartans). Par pruden-ce, les diur tiques pourront trer duits quelques jours avantl intervention. d pl tion sod e chronique (r gi-FACTEURS DE RISQUED IRAAPR S INJECTIONIOD EM CANISME D IRAPOST- Injection IOD EAVIS D EXPERT18N 2 Juin 2005 Injection de Produits de Contraste et InsuffisanceR naleTableau 1 : patients risque d in-suffisance r nale aigu apr sinjection de produit de contrasteiod.))

9 > 75 ans diab te sucr clairance de la cr atininine < 60ml/mn HTA non contr l e m dicaments: diur tiques,anti-diab tiques oraux, AINS, divers : d shydratation, tabac,p riode p ri-op ratoire, my lo-me, tat de chocme sans sel, diur tiques chro-niques, fi vre, je ne, troublesdigestifs) ge > 75 ans : partir de 40 ans,les glom rules vieillissent et ilest de coutume d accepter uneperte annuelle de 1 ml/min defiltration glom rulaire. A 70 ans,il est donc acceptable d avoirune fonction r nale d environ 60 70 ml/min. Mais cette valeurcorrespond d j une insuffi-sance r nale chronique Insuffisance r nale pr - Injection : m me mod r e (filtra-tion glom rulaire inf rieure 60ml/min). Il existe maintenantun consensus international pourl utilisation de la formule Gault : clairance de la cr atinine (ml/min)=[140 ge (ans)]x Pds(kg)x FCr atinin mie ( mol/l) F = 1,04 (femme) ou 1,23 (homme)- organique ou fonctionnelle-av r e ou potentielle : micro-angiopathie diab tique, geavanc.

10 La plupart des tudes mettent en vidence une incidence augment ede la n phropathie aux Produits decontraste chez ce type de insuffisants r naux constituentun groupe de patients chez qui lasurvenue d une n phropathie auxproduits de Contraste est un v ne-ment particuli rement grave, carelle peut pr cipiter la n cessit d une puration extra-r nale, par-fois d atteinte r nale pr existante estle facteur pr dictif le plus fiablecontribuant l IRA post-injectioniod e. association avec des produitsn phrotoxiques les aminosides, les anti-diab -tiques oraux, les anti-inflamma-toires non st ro diens (AINS),certains hydroxy- thyl-ami-dons, et de fa on indirecte lesdiur tiques de l anse, la dopa-mine, les inhibiteurs de l enzy-me de conversion (IEC) et lesanti-r cepteurs de l angiotensi-ne n phrotoxicit de l iode est dosed pendante. Il faut utiliser desdoses de Produits de contrasteminimales chez les patients sous-populations depatients sont donc plus expos es la survenue d une n phropathieaux Produits de Contraste .