Instituto Mexicano del Seguro Social Determinación de la ...

1 Instituto Mexicano del Seguro Social Contacto: Paseo de la Reforma 476, Col. Ju rez, Cuauht moc 06600 Ciudad de M xico Tel. 01 800 623 23 23 P gina 1 de 4 Determinaci n de la Prima en el Seguro de Riesgos de Trabajo derivada de la Revisi n Anual de la Siniestralidad Instituto Mexicano del Seguro Social En cumplimiento a lo dispuesto por los art culos 15, Fracci n IV, 71, 72 y 74 de la Ley del Seguro Social y d cimo noveno transitorio del decreto por el que se reforman diversas disposiciones de la Ley del Seguro Social , publicado en el Diario Oficial de la Federaci n del 20 de diciembre de 2001 y art culos 1 fracci n IV, 2 fracci n VII, 3, del 32 al 39, 47 y 196 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en materia de Afiliaci n, Clasificaci n de Empresas, Recaudaci n y Fiscalizaci n, Manifiesto, bajo la protesta de decir verdad.

2 Que los datos asentados en este documento son reales respecto a la siniestralidad ocurrida en esta empresa. Homoclave del tr mite Homoclave del formato Folio Fecha de solicitud del tr mite Fecha de recepci n en el IMSS IMSS-02-029 CLEM 22 / / / / DD MM AAAA DD MM AAAA ANTES DE INICIAR EL LLENADO LEA LAS INSTRUCCIONES AL REVERSO Datos generales de la empresa Registro Patronal: : Nombre, denominaci n o raz n Social : Domicilio: Tel fono fijo (lada y n mero): C digo postal Calle N mero exterior e interior Colonia Municipio o Alcald a Estado Actividad econ mica o giro.

3 Clase de riesgo: Fracci n n mero: Prima anterior: Datos base para determinar la prima Resultado de la determinaci n de la prima Siniestralidad laboral registrada en la empresa durante el periodo del 1 de enero al 31 de diciembre de _____ F rmula: Prima = [ ( S / 365 ) + V * ( I + D ) ] * ( F / N ) + M Conceptos, cifras fijas y variables Sustituci n de valores: Prima = [ ( / 365 ) + 28 * ( + )] * ( / ) + Total de d as subsidiados a causa de incapacidad temporal S Desarrollo: RESULTADO Prima = [ ( ) + 28 * ( )] * ( ) + = _____ Suma de porcentajes de las incapacidades permanentes parciales y totales, divididos entre 100 I Resultado: _____ x 100 = Prima expresada en por ciento y para comparaci n con la prima anterior _____ Para efectuar la comparaci n ver instrucciones al reverso de la p gina NUEVA PRIMA.

4 (Obtenida de la comparaci n) N mero de defunciones D La prima en la que se deber cotizar se determin considerando la siniestralidad de la empresa y en virtud de que _____ se registr siniestralidad laboral _____ se anexa al presente la Relaci n de casos de riesgos de trabajo terminados como parte integrante del mismo. Tambi n se consider la comparaci n de la prima resultante de la f rmula expresada en por ciento, con la prima anterior en la que se ven an cubriendo las cuotas al momento de la revisi n. La prima para la cobertura de las cuotas del Seguro de riesgos de trabajo determinada, estar vigente a partir del 1o de marzo de _____ y hasta el ltimo d a de febrero de _____. N mero de trabajadores promedio expuestos al riesgo N A os promedio de vida activa V 28 Factor de prima F Acreditaci n por la Secretar a del Trabajo y Previsi n Social SI NO Prima m nima de riesgo M N mero de d as naturales del a o 365 Nombre y firma del patr n o sujeto obligado o de su representante legal DIGITO VERIFICADOR Instituto Mexicano del Seguro Social Contacto: Paseo de la Reforma 476, Col.

5 Ju rez, Cuauht moc 06600 Ciudad de M xico Tel. 01 800 623 23 23 P gina 2 de 4 Instrucciones de llenado - Esta Determinaci n se elaborar en original y copia (original para el IMSS, y la copia para el patr n) - El llenado deber realizarse utilizando exclusivamente m quina de escribir y empleando letras may sculas compactas. - Se ocupar una casilla para cada letra o n mero. Ejemplo: REGISTRO PATRONAL C 1 6 2 3 0 0 1 1 0 3 - Se numerar n las hojas de que conste la Determinaci n, es decir, la car tula del formulario siempre ser 1 y por cada una de las que se utilicen para la Relaci n de Casos de Riesgos de Trabajo Terminados, se asignar n mero consecutivo. Ejemplo: HOJA 1 DE 3 - Verificar que los datos proporcionados sean correctos, teniendo especial cuidado con los relativos a la identificaci n de la empresa, como son: registro patronal y nombre, denominaci n o raz n Social .

6 - La Determinaci n deber contener nombre y firma del patr n o de su representante legal, as como el sello de la empresa, en caso de contar con l. Sin la firma el documento carece de validez; presentando tarjeta de identificaci n patronal y en su caso, copia certificada del acta notarial del representante legal que lo acredite para actos administrativos y para pleitos y cobranza. - Esta Determinaci n se entregar durante el mes de febrero en la Oficina Administrativa del IMSS, que corresponda al patr n, atendiendo al domicilio del centro de trabajo. Esta misma Oficina ser quien en su caso, dar respuesta al tr mite. FECHA DE SOLICITUD DEL TR MITE. Anote d a, mes y a o en que se elabora la Determinaci n, utilizando n meros ar bigos (dos d gitos para el d a y mes y cuatro para el a o).

7 FECHA DE RECEPCI N EN EL IMSS. Para uso exclusivo del IMSS. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA. Registre los datos que identifican a la empresa, de acuerdo a lo siguiente: - REGISTRO PATRONAL. Anote el registro patronal que tenga asignado la empresa, que consta de diez d gitos, ya sea num rico o alfanum rico. - DIGITO VERIFICADOR (D. V.). Anote el n mero que tenga asignado la empresa, que consta de un d gito (dejar en blanco en caso de desconocerlo). - NOMBRE, DENOMINACI N O RAZ N Social . Asiente el nombre, denominaci n o raz n Social de la empresa, tal como se tiene manifestado ante el IMSS. - DOMICILIO Y TEL FONO. Registre el domicilio completo de la empresa, as como el n mero telef nico. - ACTIVIDAD ECON MICA O GIRO. Anote la actividad a que se dedica la empresa.

8 - CLASE DE RIESGO. Se ale con n mero romano la clase de riesgo en la cual se encuentre clasificada la empresa ante el IMSS, para efectos del Seguro de Riesgos de Trabajo, que se identifica como I, II, III, IV o V, con fundamento en el Art culo 196 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliaci n, Clasificaci n de Empresas, Recaudaci n y Fiscalizaci n. - FRACCI N N MERO. Anote el n mero de la fracci n en la que se encuentre registrada la empresa ante el IMSS, la que puede constar de tres o cuatro d gitos, de acuerdo al Cat logo de Actividades contenido en el Art culo 196 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliaci n, Clasificaci n de Empresas, Recaudaci n y Fiscalizaci n. - PRIMA ANTERIOR. Asiente el valor de la prima con la que viene cubriendo sus cuotas en el Seguro de Riesgos de Trabajo.

9 DATOS BASE PARA DETERMINAR LA PRIMA. Se anotar n los valores que correspondan a cada una de las variables que intervienen para determinar la prima, considerando la siniestralidad laboral registrada en la empresa durante el per odo de revisi n. Los datos deber n asentarse de derecha a izquierda, adicionando ceros en las casillas que no se utilicen. Ejemplo: 0 0 0 2 8 - SINIESTRALIDAD LABORAL REGISTRADA EN LA EMPRESA DURANTE EL PERIODO DEL 1o DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE _____. Anote en el espacio en blanco los cuatro d gitos que identifiquen el a o al que corresponde el per odo de revisi n. Instituto Mexicano del Seguro Social Contacto: Paseo de la Reforma 476, Col. Ju rez, Cuauht moc 06600 Ciudad de M xico Tel. 01 800 623 23 23 P gina 3 de 4 - TOTAL DE D AS SUBSIDIADOS A CAUSA DE INCAPACIDAD TEMPORAL (S).

10 Anote la suma de los d as subsidiados por riesgos de trabajo, otorgados a los trabajadores que sufrieron un accidente o enfermedad de trabajo. En este rengl n se incluir n, tambi n, los d as subsidiados por reca das que sufran los trabajadores. La informaci n se obtendr sumando el total de d as amparados por certificados de incapacidad otorgados al trabajador, con motivo del accidente o enfermedad de trabajo, as como por reca da. - SUMA DE LOS PORCENTAJES DE LAS INCAPACIDADES PERMANENTES PARCIALES Y TOTALES, DIVIDIDOS ENTRE 100 (I). Registre la suma de los porcentajes de las valuaciones por incapacidad permanente parcial y total otorgados a los trabajadores durante el per odo de revisi n, as como los porcentajes dictaminados con motivo de revaluaci n y al resultado div dalo entre 100, expres ndolo en enteros y dos decimales.