INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE ...

1 DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA2) ACTIVIDAD O GIRO4) DOMICILIO: CALLE Y NUMEROCOLONIA O FRACCIONAMIENTODELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO7) NOMBRE DEL TRABAJADORCOLONIA O FRACCIONAMIENTO11) OCUPACION QUE DESEMPA ABA AL MOMENTO DELACCIDENTE15) HORARIO DE TRABAJO EL DIADEL ACCIDENTE19) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIOLABORES A CAUSA DEL ACCIDENTE18) FECHA Y HORA EN QUE OCURRIOEL ACCIDENTE20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE25)

2 SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR copia CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES28) NOMBRE DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL 30) FIRMA DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN39) EL ACCIDENTE OCURRIO EN:RECIBI copia ST-736) MATRICULA IMSS37) LUGAR Y FECHADIAMESA O38) DELEGACION34) UNIDADMEDICA29) LUGAR Y FECHA31) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO, PONER FIRMA DEL PATRON)23) FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTEDIAMESA OHORAEN LA EMPRESAEN UNA COMISIONEN TRAYECTOA SU TRABAJOEN TRAYECTOA SU DOMICILIOTRABAJANDOTIEMPO EXTRA16) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS)17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION(TRABAJADOR IMSS)12) ANTIG EDAD EN LA OCUPACION13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE14) SALARIO DIARIODELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO10) CODIGO POSTAL8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL9) DOMICILIO.

3 CALLE Y NUMEROCODIGO POSTAL5) TELEFONO (LADA)6) CORREO ELECTRONICO3) REGISTRO PATRONALNOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTEFECHA:NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, ENCUMPLIMIENTO A LOS ARTICULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO OHORADIAMESA OHORAEMPRESATRAYECTO40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICASINO320 001 9390 01 01 001 9390 01 01 001 9390 01 01 001 9390 01 01 COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA2) ACTIVIDAD O GIRO4) DOMICILIO.

4 CALLE Y NUMEROCOLONIA O FRACCIONAMIENTODELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO7) NOMBRE DEL TRABAJADORCOLONIA O FRACCIONAMIENTO11) OCUPACION QUE DESEMPA ABA AL MOMENTO DELACCIDENTE15) HORARIO DE TRABAJO EL DIADEL ACCIDENTE19) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIOLABORES A CAUSA DEL ACCIDENTE18) FECHA Y HORA EN QUE OCURRIOEL ACCIDENTE20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR copia CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES28) NOMBRE DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL 30) FIRMA DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN39) EL ACCIDENTE OCURRIO EN.

5 RECIBI copia ST-736) MATRICULA IMSS37) LUGAR Y FECHADIAMESA O38) DELEGACION34) UNIDADMEDICA29) LUGAR Y FECHA31) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO, PONER FIRMA DEL PATRON)23) FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTEDIAMESA OHORAEN LA EMPRESAEN UNA COMISIONEN TRAYECTOA SU TRABAJOEN TRAYECTOA SU DOMICILIOTRABAJANDOTIEMPO EXTRA16) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS)17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION(TRABAJADOR IMSS)12) ANTIG EDAD EN LA OCUPACION13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE14) SALARIO DIARIODELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO10) CODIGO POSTAL8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL9) DOMICILIO: CALLE Y NUMEROCODIGO POSTAL5) TELEFONO (LADA)6) CORREO ELECTRONICO3) REGISTRO PATRONALNOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTEFECHA:NOTA.

6 SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, ENCUMPLIMIENTO A LOS ARTICULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO OHORADIAMESA OHORAEMPRESATRAYECTO40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICASINODATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA2) ACTIVIDAD O GIRO4) DOMICILIO: CALLE Y NUMEROCOLONIA O FRACCIONAMIENTODELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO7) NOMBRE DEL TRABAJADORCOLONIA O FRACCIONAMIENTO11) OCUPACION QUE DESEMPA ABA AL MOMENTO DELACCIDENTE15) HORARIO DE TRABAJO EL DIADEL ACCIDENTE19) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIOLABORES A CAUSA DEL ACCIDENTE18) FECHA Y HORA EN QUE OCURRIOEL ACCIDENTE20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE25)

7 SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR copia CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES28) NOMBRE DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL 30) FIRMA DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN39) EL ACCIDENTE OCURRIO EN:RECIBI copia ST-736) MATRICULA IMSS37) LUGAR Y FECHADIAMESA O38) DELEGACION34) UNIDADMEDICA29) LUGAR Y FECHA31) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO, PONER FIRMA DEL PATRON)23) FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTEDIAMESA OHORAEN LA EMPRESAEN UNA COMISIONEN TRAYECTOA SU TRABAJOEN TRAYECTOA SU DOMICILIOTRABAJANDOTIEMPO EXTRA16) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS)17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION(TRABAJADOR IMSS)12) ANTIG EDAD EN LA OCUPACION13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE14) SALARIO DIARIODELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO10) CODIGO POSTAL8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL9) DOMICILIO.

8 CALLE Y NUMEROCODIGO POSTAL5) TELEFONO (LADA)6) CORREO ELECTRONICO3) REGISTRO PATRONALNOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTEFECHA:NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, ENCUMPLIMIENTO A LOS ARTICULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO OHORADIAMESA OHORAEMPRESATRAYECTO40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICASINODATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA2) ACTIVIDAD O GIRO4) DOMICILIO.

9 CALLE Y NUMEROCOLONIA O FRACCIONAMIENTODELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO7) NOMBRE DEL TRABAJADORCOLONIA O FRACCIONAMIENTO11) OCUPACION QUE DESEMPA ABA AL MOMENTO DELACCIDENTE15) HORARIO DE TRABAJO EL DIADEL ACCIDENTE19) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIOLABORES A CAUSA DEL ACCIDENTE18) FECHA Y HORA EN QUE OCURRIOEL ACCIDENTE20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR copia CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES28) NOMBRE DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL 30) FIRMA DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN39) EL ACCIDENTE OCURRIO EN.

10 RECIBI copia ST-736) MATRICULA IMSS37) LUGAR Y FECHADIAMESA O38) DELEGACION34) UNIDADMEDICA29) LUGAR Y FECHA31) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO, PONER FIRMA DEL PATRON)23) FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTEDIAMESA OHORAEN LA EMPRESAEN UNA COMISIONEN TRAYECTOA SU TRABAJOEN TRAYECTOA SU DOMICILIOTRABAJANDOTIEMPO EXTRA16) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS)17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION(TRABAJADOR IMSS)12) ANTIG EDAD EN LA OCUPACION13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE14) SALARIO DIARIODELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO10) CODIGO POSTAL8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL9) DOMICILIO: CALLE Y NUMEROCODIGO POSTAL5) TELEFONO (LADA)6) CORREO ELECTRONICO3) REGISTRO PATRONALNOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTEFECHA:NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, ENCUMPLIMIENTO A LOS ARTICULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO OHORADIAMESA OHORAEMPRESATRAYECTO40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICASINOJEFATURA DE PREPRENSA / CESAR MEDINA S.