INTERNACIÓN DOMICILIARIA INTEGRAL - PAMI

1 HISTORIA CL NICADIAGN STICO QUE MOTIVA LA PRESTACI N DE INTERNACI N DOMICILIARIA INTEGRAL INFORME M DICOEMAIL:RELACI N VINCULAR:NOMBRE Y APELLIDO:DATOS DEL FAMILIAR Y/O RESPONSABLETEL FONOS: (AL MENOS 2)MATR CULA M DICA/M DICO TRATANTE:LOCALIDAD:DOMICILIO DEASISTENCIA:TEL/ EMAIL M DICO/ M DICATRATANTE: EMAIL:UGL/AGENCIA:NOMBRE Y APELLIDO:N MERO DE DOCUMENTO:N MERO DE BENEFICIO:DATOS DE LA PERSONA AFILIADATEL FONOS: / /Primera vez: En caso de renovaci n Fecha de inicio: ../../.. Especificar antecedentes de enfermedad actual y otros relevantes. Indicar fecha de los eventos patol gicos mencionados, estadio de la enfermedad y grado objetivo de severidad, evoluci n con tratamiento m dico y de rehabilitaci n.

2 Internaci n DOMICILIARIA IntegralINTERNACI N DOMICILIARIA INTEGRAL Planilla de solicitud/renovaci n lceras, heridas o escaras Sonda vesical Sonda Nasog strica (SNG) Gastro/ yeyunostom a Alimentaci n con bomba Traqueostom aOx geno dependiente DeambulaEn silla de ruedas Postrado/a en cama Consulta m dica hasta una visita por semanaInsumos generales inclu dos M dulo Cl nico 2 Consulta m dica hasta una visita cada dos semanas Insumos generales inclu dos Enfermer a hasta 5 sesiones por semana Enfermer a hasta 2 sesiones por semana M dulo Cl nico 1 MARQUE LA OPCI N QUE CORRESPONDA CON UNA XGrado IV: destrucci n de todo el tejido blando desde la piel hacia el hueso, el nivel de ulceraci n llega a m sculo, hueso, articulaciones, cavidades organizadas adyacentes y estructuras de sost n.

3 Grado III: se extiende m s profundamente a trav s de estructuras superficiales, afecta a la grasa subcut nea, produciendo necrosis del tejido comprometido y alcanza, pero sin llegar a comprometer los m II: Afecta a las capas superficiales de la piel y se prolonga a la primera porci n del tejido graso subyacente, y se manifiesta con erosiones, ampollas y/ o desgarros LA LOCALIZACI N CON UNA XGrado I: Limitada a las capas superficiales de la piel, se manifiesta a trav s del enrojecimiento y no est rota la barrera cut nea, se mantiene la integridad de la piel. EN CASO DE ESCARASQU INCLUYE EL M DULO( marque con una x ) M DULOS Principales (excluyentes entre s )Marque con una x Internaci n DOMICILIARIA IntegralM DULOS SUGERIDOSS illa de transferencia de ba era Elevador de Inodoro Andadores Silla de ruedas Colch n antiescaras SUBM DULOS COMPLEMENTARIOS Cama ortop dica Subm dulo Equipamiento(puede seleccionarm s de uno)

4 SUBM DULOS Complementarios QU INCLUYE EL SUBM DULOM arque con una x Internaci n DOMICILIARIA IntegralConsulta m dica hasta 4 visitas por mes Insumos generales inclu dos Enfermer a hasta 7 sesiones por semana M dulo Patolog as Cr nicas ComplejasConsulta m dica hasta 4 visitas por mes Insumos generales inclu dos Kinesiolog aEnfermer a hasta 7 sesiones por semana M dulo Rehabilitaci nhasta 5 sesiones por semana 3 meses 2 meses1 mesPer odo del Tratamiento( marque con una x )Agua oxigenada / Lidoca na - Ap sitos no est riles / Ap sitos est riles / Gasas / Ap sitos especiales (tipo siliderm o esponjas) Subm dulo Insumos Quir rgicosBPAP Concentrador de ox geno + tubo de back up Tubo T6 m3 con man metro y tubuladuras (2 recargas/mes) Subm dulo OxigenoterapiaGu a de suero / Pie de suero / Soluci n fisiol gica o dextrosado / Abbocath / Agujas / Agujas Butterfly / Descartador r gido / Jeringas / Llave de tres v as / Prolongadores / Ap sitos trasparentes para el cuidado de la piel (tipo Tegaderm) Subm dulo Insumos administraci n parenteral / tratamiento ATBI nternaci n DOMICILIARIA IntegralProvisi n diaria de alimentaci n nutricional para personas adultas (incluye sonda nasog strica/nasoduodenal o yeyunostom a)

5 Provisi n diaria de bomba para alimentaci n (incluye gu as correspondientes)Provisi n diaria de alimentaci n nutricional pedi trico (incluye sonda nasog strica/nasoduodenal o yeyunostom a)Subm dulo Soporte NutricionalGasas TQT no tejidas / Filtros de traqueotom a / C nulas / Aspirador manual de vac o Subm dulo Insumos traqueotomia 2 sesiones por semana Subm dulo Estimulaci n temprana (Solo pedi tricos)3 sesiones por semana 2 sesiones por semana 1 sesi n por semana Subm dulo Fonoaudiolog a3 sesiones por semana 2 sesiones por semana 1 sesi n por semana Subm dulo Terapia Ocupacional4 sesiones por semana 5 sesiones por semana 3 sesiones por semana 2 sesiones por semana Subm dulo Kinesiolog a*Marque solo en caso de necesitar m s sesiones que las indicadas en los m dulos 8 horas por d a4 horas por d aSubm dulo de Cuidador/aInternaci n DOMICILIARIA IntegralLos m dulos sugeridos por la m dica o el m dico quedan sujetos a la autorizaci n de Nivel Central.

6 IMPORTANTE3 sesiones por d a8 horas por d a4 horas por d a2 sesiones por d a1 sesi n por d aSubm dulo Enfermer a*Marque solo en caso de necesitar m s sesiones que las indicadas en los m dulos