Interpretazione Clinica v1

1 Interpretazione SEDA Interpretazione Clinica dei parametri volumetrici SEDA Via Tolstoi 7 20090 Trezzano S/N (Milano) Tel 02 ; Fax 02/48424290 sito internet: certificazione UNI EN ISO 9001:2000 Interpretazione Introduzione Solo la determinazione di parametri emodidamici clinicamente rilevanti rende possibile una corretta diagnosi ed una adeguata terapia di pazienti critici. Oggigiorno nelle sale operatorie e nei reparti di terapia intensiva viene spesso eseguito il monitoraggio delle pressione intravascolare e della gittata cardiaca (CO). Attualmente la CO viene misurata in maniera discontinua sebbene sia preferibile una determinazione continua. La misurazione continua della gittata cardiaca rappresenta un significativo miglioramento del controllo emodinamico di pazienti con affezioni critiche. Il metodo per una misurazione continua della gittata cardiaca dovrebbe essere il pi sicuro possibile, di semplice esecuzione e privo di margini aleatori.

2 La valutazione della CO sulla base del contorno del polso poco invasiva e produce un vero segnale "battito-battito". Oltre a ci , il "pulse contour cardiac output" (PCCO) facilmente utilizzabile nei pazienti con affezioni critiche. Il metodo del contorno del polso per la misurazione della gittata cardiaca venne descritto per la prima volta nel 1899 da Otto Frank. Da allora sono stati sviluppati molti algoritmi per la determinazione del volume di gittata "battito-battito". Il PiCCO plus un apparecchio per la misurazione continua della gittata cardiaca e per la valutazione del volume di precarico cardiaco e dell'acqua polmonare extravascolare senza l'utilizzo di un catetere in arteria polmonare. Il PiCCO plus calcola la CO utilizzando un migliorato algoritmo del contorno polso. La gittata cardiaca a mezzo analisi del contorno polso (PCCO) viene calibrata per mezzo di una termodiluizione transpolmonare.

3 Un bolo freddo, di una soluzione di cloruro di sodio oppure una soluzione del 5% di destrosio in acqua, viene iniettato in un qualsiasi catetere venoso centrale. Per mezzo del catetere arterioso, utilizzato anche per il controllo della pressione, viene rilevata la curva di termodiluizione. Oltre alla calibrazione del PiCCO plus, la termodiluizione transpolmonare fornisce una stima del volume di acqua polmonare extravascolare (EVLW) e del precarico cardiaco in termini di volume di sangue intratoracico (ITBV). I seguenti parametri possono essere rilevati mediante termodiluizione transpolmonare: Parametri Assoluto Indicizzato (Abbr.)

4 Unit Abbr. Unit ) Gittata cardiaca COa l/min CIa l/min/m2 Indice di funzionalit cardiaca CFI 1/min Volume di sangue intratoracico ITBV ml ITBI ml/m2 Volume telediastolico globale GEDV ml GEDI ml/m2 Volume acqua extravascolare polmonare EVLW ml ELWI ml/kg Permeabilit vascolare polmonare indicizzata PVPI Frazione d'eiezione globale GEF % Interpretazione Dopo la calibrazione iniziale, dall analisi del contorno del polso il sistema ricava in continuo i seguenti parametri: Parametri Assoluto Indicizzato (Abbr. Unit Abbr. Unit ) Gittata cardiaca in continuo PCCO l/min PCCI l/min/m2 Pressione arteriosa sistolica Apsys mm Hg Pressione arteriosa diastolica APdia mm Hg Pressione arteriosa media MAP mm Hg Frequenza cardiaca HR 1/min Stroke volume SV ml SVI ml/m2 Variazioni di stroke volume SVV % Variazione della pressione pulsatoria PPV % Resistenze vascolari sistemiche SVR dyn sec cm-5 SVRI dyn sec cm-5 m2 Indice di contrattilit ventricolare sin.

5 DP/dtmax mmHg/s Interpretazione Termodiluizione volumetrica transpolmonare Determinazione della gittata cardiaca La gittata cardiaca (CO) viene determinata mediante l equazione di Stewart-Hamilton. Per rendere possibile una misura per termodiluizione, necessario iniettare pi velocemente possibile un volume noto di soluzione salina o glucosata in una via venosa centrale. La variazione di temperatura misurata a valle del cuore inversamente proporzionale al flusso ed al volume attraversato dall indicatore freddo. Il sistema PiCCO plus permette proprio l analisi di una curva di temodiluizione arteriosa. La gittata cardiaca (CO) calcolata nel seguente modo: CO = [(Tb Ti) Vi K] / [ Tb dt] dove Tb la temperatura del sangue prima dell iniezione del bolo freddo, Ti la temperatura della soluzione iniettata, Vi il volume iniettato, l area sottesa alla curva di termodiluizione e K una costante di correzione dipendente dal peso e dal calore specifico del sangue e della soluzione iniettata.

6 Determinazione dei volumi E possibile calcolare alcuni volumi ematici mediante il prodotto tra la gittata cardiaca ed i parametri temporali della curva di termodiluizione. Per far ci , il sistema PULSION PiCCO plus calcola il tempo di attraversamento medio (MTt) ed il tempo di decadimento (DSt) della curva di termodiluizione. At = tempo di comparsa (appearance time) MTt = tempo medio di attraversamento (mean transit time) DSt = costante di tempo (exponential downslope time) MTtDSt Fig. 1: Curva di termodiluizione e caratteristiche temporali di interesse Interpretazione Volume ricavato da MTt Il prodotto tra CO e MTt corrisponde al volume in cui l indicatore si distribuisce cio tutto il volume compreso tra il punto di iniezione e il punto di rilevamento. Questo volume chiamato needle to needle volume . Volume ricavato dal DSt Il prodotto tra CO e DSt corrisponde al volume della camera di mescolamento pi grande tra quelle attraversate dell indicatore.

7 RAEDVRVEDVLVEDVLAEDVPBVEVLWEVLW ingressouscita dove RAEDV=Volume telediastolico atrio destro, LAEDV=Volume telediastolico atrio sinistro, RVEDV=Volume telediastolico ventricolo destro, LVEDV=Volume telediastolico ventricolo sinistro, PBV=Volume di sangue polmonare, EVLW: Acqua polmonare extravascolare. Fig. 2: Descrizione schematica delle camere di mescolamento nel sistema cardiopolmonare Parametri ricavati mediante termodiluizione arteriosa I seguenti parametri possono essere rilevati dal sistema PiCCO plus mediante iniezione di un bolo in un catetere venoso centrale e dopo aver posizionato un catetere per termodiluizione arteriosa.[1,2] Parametri Assoluto Indicizzato (Abbr.)

8 Unit Abbr. Unit ) Gittata cardiaca COa l/min CIa l/min/m2 Indice di funzionalit cardiaca CFI 1/min Volume di sangue intratoracico ITBV ml ITBI ml/m2 Volume telediastolico globale GEDV ml GEDI ml/m2 Volume acqua extravascolare polmonare EVLW ml ELWI ml/kg Permeabilit vascolare polmonare indicizzata PVPI Frazione d'eiezione globale GEF % Interpretazione Gittata cardiaca arteriosa (COa) La gittata cardiaca misurata in arteria (COa) utilizzata come valore di base per il calcolo dei volumi ematici e dell acqua polmonare extravascolare. Se il contenuto acquoso dei polmoni normale la curva di termodiluizione arteriosa da quattro a cinque volte pi lunga della curva di termodiluizione misurata in arteria polmonare. Nel caso sia presente un edema polmonare, la curva di termodiluizione rilevata in arteria sistemica si allunga proporzionalmente. Dal momento che la determinazione in arteria femorale richiede un tempo pi lungo della determinazione in arteria polmonare, la COa risulta meno influenzata dal ciclo ventilatorio rispetto alla determinazione in arteria polmonare e corrisponde al valore medio durante il ciclo respiratorio.

9 [6, 8, 9, 11, 14, 15] Volume di sangue intratoracico (ITBV) e Volume di sangue telediastolico globale (GEDV) La determinazione del volume cardiopolmonare, o pi precisamente intratoracico, nota da circa 30 anni. Stima dell ITBV* mediante termodiluizione Il sistema PiCCO plus permette di stimare l ITBV derivandolo dalla misura del GEDV effettuata mediante un semplice bolo di acqua fredda. Infatti si osservato che il GEDV molto ben correlato all ITBV sia in studi sperimentali sia in valutazioni su pazienti. In virt dell eccellente correlazione tra i due parametri, la retta di regressione lineare tra i due parametri permette di ricavare, dato un valore di GEDV misurato con la termodiluizione, il valore del corrispondente ITBV (senza impiegare alcun bolo di colorante): [3, 4, 5]. ITBV = GEDV (2) Fig. 3: Relazione tra il volume telediastolico globale (GEDV) ed il volume di sangue intratoracico (ITBV) in pazienti critici Interpretazione Volume telediastolico globale (GEDV) Il volume telediastolico globale la somma di tutti i volumi telediastolici degli atri e dei ventricoli.

10 Esso dunque corrisponde al precarico globale di tutto il cuore. Questo volume pu essere rilevato mediante un sottile catetere arterioso al letto del paziente: GEDV = COa (MTtTDa DStTDa) (3) essendo MTtTDa il tempo medio di attraversamento del bolo freddo dal sito di iniezione al punto di rilevamento e DStTDa la costante di tempo della curva di termodiluizione arteriosa. Significato fisiopatologico del GEDV Il seguente diagramma illustra la relazione di Frank-Starling tra il GEDV e lo stroke volume (SVI). In questo studio il volume circolante di 10 maiali stato acutamente ridotto o aumentato. da notare che la relazione SVI/GEDVI lineare, nell'intervallo considerato, contrariamente alla relazione SVI/pressione telediastolica che, notoriamente, di tipo curvilineo. Inoltre la retta di regressione intercetta l'asse delle ascisse (per SVI=0) in un punto diverso dall'origine: questo valore corrisponde al volume "basale" del cuore che non rientra nella meccanismo di Frank-Starling per il quale aumenti/diminuzioni del volume di riempimento causano aumenti/diminuzioni del volume di eiezione (questo volume basale viene spesso denominato unstressed volume ) Fig.