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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES - di002.edv.uniovi.es

INVESTIGACI N DE ACCIDENTES . Ing. Jorge Mangosio Facultad de Ciencias Fisicomatem ticas e Ingenier a Universidad Cat lica Argentina INDICE. 1. Introducci n 2. Fundamentos de Accidentolog a 2,1An lisis de ACCIDENTES y causas de ACCIDENTES an lisis ergon mico error humano Investigaci n de ACCIDENTES 3. Metodolog as de Investigaci n de ACCIDENTES M todos basados de ergonom a de sistemas M todos basados en an lisis de cadenas causales 4. An lisis Sist mico de ACCIDENTES y Fallas Sist micas 5. Riesgo 6. Bibliograf a 1. Introducci n En este texto se presentan los fundamentos de la Accidentolog a como disciplina cient fica. Primeramente se da una introducci n al estudio del an lisis de ACCIDENTES , como elemento de sistematizaci n estad stica. Luego se introducen fundamentos del de la accidentolog a cient fica, en particular el an lisis ergon mico y el error humano. Posteriomente se estudia la metodolog a de cadenas causales, m s conocida en la terminolog a de la seguridad como rbol de causas, y sus relaciones con las fallas de los sistemas sociot cnicos.

componentes. Fuentes y Causas de Accidentes Se toma por principio que los accidentes no suceden porque sí, sino que tienen diferentes causas definidas.

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1 INVESTIGACI N DE ACCIDENTES . Ing. Jorge Mangosio Facultad de Ciencias Fisicomatem ticas e Ingenier a Universidad Cat lica Argentina INDICE. 1. Introducci n 2. Fundamentos de Accidentolog a 2,1An lisis de ACCIDENTES y causas de ACCIDENTES an lisis ergon mico error humano Investigaci n de ACCIDENTES 3. Metodolog as de Investigaci n de ACCIDENTES M todos basados de ergonom a de sistemas M todos basados en an lisis de cadenas causales 4. An lisis Sist mico de ACCIDENTES y Fallas Sist micas 5. Riesgo 6. Bibliograf a 1. Introducci n En este texto se presentan los fundamentos de la Accidentolog a como disciplina cient fica. Primeramente se da una introducci n al estudio del an lisis de ACCIDENTES , como elemento de sistematizaci n estad stica. Luego se introducen fundamentos del de la accidentolog a cient fica, en particular el an lisis ergon mico y el error humano. Posteriomente se estudia la metodolog a de cadenas causales, m s conocida en la terminolog a de la seguridad como rbol de causas, y sus relaciones con las fallas de los sistemas sociot cnicos.

2 Finalmente, se presenta una introducci n al an lisis de riesgos de sistemas 2. Fundamentos de Accidentolog a Accidentolog a La accidentolog a es el estudio cient fico de los ACCIDENTES . El estudio cient fico implica la aplicaci n de una metodolog a La materia de estudio de esta especialidad son los ACCIDENTES , que son hechos no planeado ni controlados. Salvo en los estudios de protecci n, no hay experimentaci n, sino datos a posteriori de los hechos. Su campo es interdisciplinario, y muchos investigadores provienen de reas de las ciencias sociales y la psicolog a. En Argentina, el tema est manejado pr cticamente por profesionales de la ingenier a Por otra parte, el hecho que las Aseguradoras de Riesgo del Trabajo, deban investigar los ACCIDENTES , ha fomentado esta actividad en el pa s, pero su enfoque es a trav s de listas de chequeo. Las listas de chequeo, un invento americano, son la reducci n del m todo cient fico a su m nima expresi n El mismo hecho que en epistemolog a se hable continuamente del m todo cient fico como una panacea, como si con ello se pudiese evitar l tener que pensar, sugiere que el anhelo de pensar poco est muy arraigado en el g nero humano.

3 Se distinguen en accidentolog a del trabajo dos m todos principales: a) el an lisis de accidente , m todo para uso estad stico, pr cticamente una lista de chequeo y b) las investigaciones de ACCIDENTES , con uso de todos los recursos de la investigaci n cient fica. Entre las metodolog as se distinguen algunas fundamentales: a) Las metodolog as basadas en cadenas causales b) Las metodolog as basadas en el an lisis por cambios c) Las metodolog as basadas en el an lisis de sistemas sociot cnicos En ese informe se ver n las metodolog as basada en cadenas causales y se presenta un estudio comparativo. El An lisis de ACCIDENTES Se entiende por an lisis a la distinci n o separaci n de las partes de un todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos (Diccionario Manual de la Real Academia). Dado un hecho, que es el accidente , se buscar n todas sus partes o componentes. Fuentes y Causas de ACCIDENTES Se toma por principio que los ACCIDENTES no suceden porque s , sino que tienen diferentes causas definidas.

4 Fuentes de ACCIDENTES es cualquier actividad humana. En ella se encontrar n tres factores elementales de los ACCIDENTES : el hombre, el material y la m quina. Por ejemplo, en el esmerilado de una pieza un hombre sufre una lesi n en los ojos; los tres factores elementales aqu presentes son: el hombre, la pieza y la amoladora. Se estudiar n dos tipos de normas para el an lisis de ACCIDENTES : la correspondiente a la OIT, que es la norma adoptada por nuestro pa s, y la norma americana ANSI Z Normas de la Organizaci n Internacional del Trabajo y Normas Americanas Las normas de la OIT clasifican los ACCIDENTES de acuerdo con cuatro factores: Forma del accidente Agente material Naturaleza de la lesi n Ubicaci n de la lesi n Estos cuatro factores permiten analizar a los ACCIDENTES y extraer conclusiones. La forma del accidente se refiere a las caracter sticas del acontecimiento que ha tenido como resultado directo la lesi n, es decir, la manera en que el objeto o sustancia en cuesti n ha entrado en contacto con la persona afectada.

5 El agente material clasifica los ACCIDENTES de trabajo ya sea seg n el agente material relacionado con la lesi n o seg n el agente material relacionado con el accidente . a) Cuando esta clasificaci n se utiliza para designar un agente material relacionado con la lesi n, las r bricas elegidas para los fines de clasificaci n deber n referirse al agente material que ha ocasionado directamente la lesi n, sin tener en cuenta la influencia que este agente haya podido ejercer en la fase inicial del acontecimiento ya clasificado seg n la forma del accidente . b) Cuando esta clasificaci n se utiliza para designar al agente material relacionado con el accidente , las r bricas elegidas para los fines de clasificaci n deber n referirse al agente material que por raz n de su naturaleza peligrosa ha contribuido a precipitar el acontecimiento ya clasificado seg n la forma del accidente . Esta es la forma adoptada en la RS.

6 MTSS-SRT 15/96. La naturaleza de la lesi n clasifica lesiones provocadas por ACCIDENTES de trabajo o los ACCIDENTES en el trayecto, exceptuando la enfermedad profesional. La ubicaci n de la lesi n. Indicar la parte del cuerpo donde se encuentra la lesi n. Antes de clasificar como lesiones m ltiples, debe tratarse de identificar la lesi n m s grave. La norma Americana ANSI Z provee un m todo de computar hechos b sicos relacionados con lesiones experimentadas en el trabajo y con los ACCIDENTES que producen esas lesiones; este procedimiento no intenta ser aplicado al an lisis o compilaci n de hechos relacionados con ACCIDENTES que no resultan en lesi n. Se define al accidente como un evento que resulta en da o f sico a una persona. El da o f sico involucra lesi n traum tica y enfermedad, as como otros efectos adversos, ya sean mentales, neurol gicos o sist micos resultantes de una exposici n o circunstancia.

7 Se reconoce que la ocurrencia de una lesi n frecuentemente es la culminaci n de una secuencia de eventos relacionados y que una variedad de condiciones o circunstancias pueden contribuir a la ocurrencia de un simple accidente ; pero la inclusi n de hechos subsidiarios o relacionados complicar a el procedimiento estad stico hasta hacerlo impracticable. El procedimiento registra un solo hecho pertinente acerca de cada accidente en cada una de las categor as de an lisis. Como se ve, el an lisis de ACCIDENTES desde este punto de vista es limitado, y la misma norma especifica que no intenta idear un m todo ptimo de investigar ACCIDENTES . Por eso el procedimiento m s completo se llamar investigaci n del accidente y se ver m s adelante. Las categor as son las siguientes: 1. Naturaleza de la lesi n 2. Parte del cuerpo afectado 3. Fuente de la lesi n 4. Tipo de accidente 5. Condici n insegura 6. Agente del accidente 7.

8 Parte del agente 8. Acto inseguro Categor as anal ticas. Definiciones y reglas para la selecci n. 1. Naturaleza de la lesi n Identifica la lesi n en t rminos de sus caracter sticas f sicas principales. Como regla b sica principal, nombrar la lesi n b sica antes de su secuela. Cuando una lesi n es obviamente m s severa que otra, seleccionar a la misma;. en el caso de haber varias de igual importancia, clasificar como lesiones m ltiples. 2. Parte del cuerpo afectado Indica la parte del cuerpo afectada por la lesi n previamente identificada. 3. Fuente de la lesi n Identifica el objeto, sustancia, exposici n, movimiento corporal que directamente produce o influye la lesi n previamente identificada. 4. Tipo de accidente Identifica el evento que directamente result en lesi n. 5. Condici n insegura Identifica la condici n f sica insegura o circunstancia que permite u ocasiona la ocurrencia de este tipo de accidente .

9 6. Agente del accidente Identifica el objeto, sustancia o lugar en el cual exist a la condici n peligrosa. 7. Parte del agente Identifica la parte particular del agente del accidente alrededor de la cual existe la condici n peligrosa. 8. Acto inseguro Identifica la violaci n de un procedimiento seguro que directamente permite u ocasiona la ocurrencia del tipo de accidente ya mencionado. Para un an lisis de accidente , de acuerdo con la norma ANSI Z , es conveniente usar una serie de preguntas. Factor Preguntas a) Naturaleza de la lesi n Cu l es la lesi n? b) Parte del cuerpo afectado Qu parte del cuerpo fue afectada por la lesi n nombrada en a)? c) Fuente de la lesi n Qu objeto o sustancia infligi la lesi n nombrada en a)? d) Tipo de accidente C mo entr en contacto la persona lesionada con el objeto o sustancia nombrado en c)? e) Condici n insegura Qu condici n peligrosa (f sica o ambiental) o circunstancia caus o permiti la ocurrencia del evento nombrado en d)?

10 F) Agente del accidente De qu objeto o sustancia es una caracter stica la condici n insegura f sico o ambiental nombrada en d)? g) Parte del agente A qu parte espec fica del objeto o sustancia nombrado en f) se aplic la condici n insegura nombrada en e)? h) Acto inseguro Qu acto inseguro caus o permiti la ocurrencia del evento nombrado en d)? El an lisis ergon mico Sistema Hombre M quina Se considera sistema a un conjunto de elementos que tienen por objeto cumplir una funci n. Sistema puede ser un conjunto de hombres (grupo humano), un conjunto de m quinas y hombres (sistema sociot cnico), una maquinaria, etc. Es de inter s, en este caso, el estudio de los sistemas hombre m quina. Estos sistemas pueden ser representados Respuestas Hombre M quina Se ales La m quina suministra se ales que indican su comportamiento y el hombre las interpreta y da las respuestas. Los sistemas Hombre M quina actuales intercambian b sicamente informaci n.


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