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iscrizione Gente di Mare - guardiacostiera.gov.it

Firma autografa leggibile e per esteso del richiedente. pagina 1 di 10 OGGETTO: ISTANZA PER L iscrizione NELLA MATRICOLE DELLA Gente DI MARE. (SCRIVERE IN MODO CHIARO, POSSIBILMENTE IN STAMPATELLO) Il/La sottoscritto/a _____ nato/a a _____ ( ) il_____, cittadinanza _____, domiciliato/a, per ogni fine connesso alla iscrizione nelle matricole ed alle comunicazioni con l Autorit Marittima, nel Comune di _____( ) via/piazza_____, , telefono cellulare _____, e-mail (scrivere in maiuscolo) _____@_____,1 codice fiscale.

o per un delitto contro la fede pubblica (art. 238 - 4° comma del Regolamento Codice della Navigazione), salvo che sia intervenuta la riabilitazione, ai sensi degli articoli 178 e 179 del codice penale, od altra causa estintiva degli effetti penali della pena; (solo per l’iscrizione nella prima o nella seconda categoria);

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1 Firma autografa leggibile e per esteso del richiedente. pagina 1 di 10 OGGETTO: ISTANZA PER L iscrizione NELLA MATRICOLE DELLA Gente DI MARE. (SCRIVERE IN MODO CHIARO, POSSIBILMENTE IN STAMPATELLO) Il/La sottoscritto/a _____ nato/a a _____ ( ) il_____, cittadinanza _____, domiciliato/a, per ogni fine connesso alla iscrizione nelle matricole ed alle comunicazioni con l Autorit Marittima, nel Comune di _____( ) via/piazza_____, , telefono cellulare _____, e-mail (scrivere in maiuscolo) _____@_____,1 codice fiscale.

2 CHI E DE di essere iscritto/a nelle Matricole della Gente di Mare di _____ categoria, tenute da codesta Autorit Marittima con la qualifica di _____, l _____ _____ (firma autografa leggibile e per esteso del richiedente) 1 Ai sensi dell art. 234. ( Gli iscritti nelle matricole della Gente di mare devono comunicare all'ufficio di iscrizione le variazioni del loro domicilio. ) si avvisa che, in caso di mancata comunicazione circa la variazione del domicilio, l eventuale notifica di atti ai fini connessi all iscrizione di cui alla presente istanza sar eseguita presso l indirizzo ivi dichiarato/eletto.

3 2 Vedi Allegati Qualifiche di prima immatricolazione . Alla _____ (AUTORIT MARITTIMA) Sezione Gente di Mare _____ (indicare la Localit ) firma autografa leggibile e per esteso del richiedente. pagina 2 di 10 Ai sensi dell art. 46, 47 e 48 del 28/12/2000, n. 445 DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA , dichiara (compilare tutti i campi o barrare qualora non applicabili): Di essere residente in_____(____) Via_____ n _____; Di esser iscritto nelle liste di leva del Comune di _____ (___); Di trovarmi, agli effetti militari, nella posizione di sospeso (per sospensione delle chiamate allo svolgimento del servizio obbligatorio di leva a decorrere dal 1 gennaio 2005 ai sensi dell art.)

4 1929, comma 1, ); in congedo illimitato (a disposizione o esentato dai richiami); dispensato; Di aver sostenuto con esito positivo in data_____ presso l Autorit Marittima di _____l esame di idoneit al nuoto e alla voga3; di non essere stato condannato per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo di tre anni di reclusione, o per contrabbando, truffa, appropriazione indebita, ricettazione, o per un delitto contro la fede pubblica (art. 238 - 4 comma del regolamento codice della navigazione ), salvo che sia intervenuta la riabilitazione, ai sensi degli articoli 178 e 179 del codice penale, od altra causa estintiva degli effetti penali della pena; (solo per l iscrizione nella prima o nella seconda categoria); Di non essere iscritto/a nelle matricole di altre Autorit Marittimi Italiane e di non aver presentato ad altre domanda d iscrizione alla Gente di mare4; Caratteristiche personali: Statura in cm_____, Capelli_____, Occhi_____, Gruppo sanguigno _____ segni particolari_____.

5 Di essere in possesso del titolo di studio di scuola media dell obbligo _____ (anno e istituto di iscrizione _____); Di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria di _____ conseguito nell anno _____ presso _____ ovvero un diploma di laurea triennale in scienze nautiche, conseguita presso l universit legalmente riconosciute di _____ anno_____ ovvero essere in possesso di un titolo di studio conclusivo di un percorso di secondo ciclo diverso da quello ad indirizzo nautico o marittimo conseguito presso _____ anno _____, integrato dal modulo di allineamento di 500 ore totali.

6 Finalizzato ad integrare le 3 Dichiarazione non necessaria qualora si alleghi estratto matricola della Marina Militare o si disponga di abilitazione al salvamento o di altro documento equipollente per i fini in discorso rilasciato dalla Societ Nazionale Salvamento, Federazione Italiana Nuoto o Federazione Italiana Salvamento Acquatico ( ). In tale caso specificare l Ente erogatore, il numero e data di rilascio_____ 4 In caso di precedente iscrizione presso altre Autorit Marittime specificare la matricola ed il registro di provenienza: _____ firma autografa leggibile e per esteso del richiedente.

7 Pagina 3 di 10 competenze specifiche di settore marittimo, conseguito nell anno _____ presso _____; Di avere la qualifica professionale di_____ _____; Di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione/abilitazione/formazione /aggiornamento/qualificazione tecnica: _____(data ed origine del titolo):_____; Di essere studente iscritto all istituto_____. Il/la sottoscritto/a consapevole che: - soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non pi rispondenti a verit (art.)

8 76 del , n. 445); - decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall Amministrazione emerga la non veridicit del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 del , n. 445); afferma, sotto la sua personale responsabilit che quanto tutto dichiarato, nelle pagine del presente atto, corrisponde a verit . _____ (firma autografa leggibile e per esteso del richiedente)5 NOTA INFORMATIVA AI SENSI DEL codice IN MATERIA DI PROTEZIONE DI DATI PERSONALI (articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.

9 196 e successive modificazioni) L Ufficio Gente di Mare di questo Comando provveder al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere. l'Amministrazione Marittima non potr definire la pratica. I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale.

10 Ai sensi dell'articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 l'interessato/a ha diritto di ottenere l'accesso, l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione, la cancellazione, la trasformazione ed il blocco dei dati, nonch di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali.


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