Item 175 : Prescription et surveillance d'un traitement ...

1 - Support de Cours (Version PDF) - Item 175 : Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique Date de cr ation du document 2010-2011. - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Table des mati res I H 3. Pharmacocin tique et mode d' surveillance 4. Contre-indications pour HNF, HBPM et 5. Prophylaxie par h parine chez un sujet Prophylaxie par les nouveaux antithrombotiques (NOAT) oraux en chirurgie orthop 8. Prescrire et surveiller un traitement h parinique d'une thrombose constitu 9. II Antivitamines 11. M canisme d'action des 11. Formes 11. Pharmacocin tique et pharmacodynamie des 12. surveillance biologique d'un traitement par 12. Interactions alimentaires, m dicamenteuses et g n 12. Contre-indications absolues aux 13. Prescrire et surveiller un traitement par antivitamines 13.

2 Savoir prescrire le relais h 14. III Points cl 15. OBJECTIFS. Prescrire et surveiller un traitement antithrombotique titre pr ventif et curatif, . court et long terme (conna tre les posologies). - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - L'arsenal th rapeutique dont nous disposons aujourd'hui pour pr venir ou traiter les thromboses repose sur deux classes d'anticoagulants : les h parines et mol cules apparent es qui ont une action quasi imm diate, mais ne sont disponibles que sous forme injectable, et les antivitamines K qui ont une action retard e et sont administrables per os. Ces deux classes th rapeutiques sont, encore aujourd'hui, les principales mol cules utilis es dans le traitement pr ventif et curatif des accidents thromboemboliques. De nouvelles mol cules sont en cours de d veloppement et vont probablement modifier radicalement la prise en charge de ces pathologies, puisque ces inhibiteurs r versibles directs de la thrombine et du Xa sont administrables per os et ne n cessitent a priori aucune surveillance biologique.

3 Le rivaroxaban (Xarelto ) et le dabigatran (Pradaxa ) ont d j . l'autorisation de mise sur le march (AMM) pour le traitement pr ventif des thromboses veineuses profondes (TVP) au d cours d'intervention pour pose de proth se totale de hanche et de genou, et sont largement utilis s en France. Des tudes internationales sont galement publi es concernant ces nouvelles mol cules et d'autres dans le traitement curatif des TVP, dans la pr vention des accidents thromboemboliques au cours de la fibrillation auriculaire ou en pathologie m dicale. I H PARINES. Les h parines sont des polysaccharides sulfat s de taille variable qui exercent leur activit . anticoagulante de fa on indirecte en se liant l'antithrombine (AT) par l'interm diaire d'une s quence sp cifique pentasaccharidique. La liaison entre cette s quence pentasaccharidique et l'AT induit un changement de conformation de l'AT et acc l re l'inactivation des enzymes de la coagulation.

4 Si les cha nes d'h parine ont une longueur importante (> 18 monosaccharides), la thrombine et le FXa sont inactiv s de fa on quivalente alors que, lorsque la longueur des cha nes est plus courte, le FXa sera principalement inactiv . Ainsi, les formes utilisables en th rapeutique sont les suivantes : les h parines non fractionn es (HNF), d'origine porcine, exer ant leur action anticoagulante par leur activit anti-Xa et anti-IIa ;. les h parines de bas poids mol culaire (HBPM), obtenues par d polym risation chimique ou enzymatique des HNF, plus homog nes en masse mol culaire, constitu es essentiellement de cha nes courtes, ce qui leur conf re une activit anti- Xa pr dominante ;. le fondaparinux (Arixtra ) est un pentasaccharide obtenu par synth se, activit . exclusivement anti-Xa. - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - PHARMACOCIN TIQUE ET MODE D'ADMINISTRATION.

5 La comparaison des propri t s pharmacocin tiques des diff rentes h parines est importante et permet de comprendre les limites d'utilisation et la surveillance biologique ventuellement n cessaire (tableau 1). Tableau 1: Mode d'administration et propri t s pharmacocin tiques des h parines HNF HBPM Fondaparinux Voie Sous-cutan e ou Sous-cutan e Sous-cutan e d'administration intraveineuse Biodisponibilit 30 % 90 % 100 %. limination Cellule endoth liale et r nale R nale R nale Demi-vie 1,5 h 3 6 h 17 21 h surveillance BIOLOGIQUE. surveillance de l'efficacit biologique du traitement par HNF et HBPM. Compte tenu de la grande variabilit de r ponse individuelle aux HNF, un traitement par HNF doses curatives doit tre surveill quotidiennement par le temps de c phaline +. activateur (TCA) [cible habituellement entre 2 et 3 fois le temps du t moin, normes ajust es par chaque laboratoire] ou la mesure de l'h parin mie (activit anti-Xa, cible : 0,2 0,7 UI/ml).

6 Cette mesure doit tre effectu e au minimum 4 heures apr s l'instauration du traitement ou le changement de dose, puis n'importe quel moment en cas de perfusion intraveineuse continue, mais doit tre effectu e la moiti du temps qui s pare deux injections en cas de traitement par voie sous-cutan e. Compte tenu de la faible variabilit interindividuelle (hors poids corporels extr mes, et sous r serve d'une fonction r nale normale), un traitement par HBPM ne n cessite aucune surveillance de son efficacit . Les cas particulier n cessitant la surveillance biologique d'un traitement curatif par HBPM sont les suivants : poids extr me (ob se ou < 50 kg) ;. insuffisance r nale l g re mod r e (clairance de la cr atinine entre 30 et 60 ml/min) : les HBPM sont contre-indiqu es en cas d'insuffisance r nale s v re ;. risque h morragique ou survenue d'une manifestation h morragique.

7 - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Le pr l vement sanguin pour dosage de l'h parin mie doit tre r alis 4 heures apr s la troisi me injection s'il s'agit d'un traitement curatif par HBPM administr deux fois par jour, et au moins 6 heures apr s la deuxi me injection si l'HBPM est administr e une fois par jour. La valeur attendue d pend de l'HBPM inject e et des modalit s d'administration. surveillance de la num ration plaquettaire Quel que soit le type d'h parine administr e (HNF ou HBPM), la surveillance du taux de plaquettes est indispensable (sauf en cas de traitement pr ventif par HBPM dans un contexte m dical ou lors d'une grossesse) afin de d pister une thrombop nie induite par l'h parine, complication thromboembolique rare (0,5 1 % des cas) mais grave n cessitant l'arr t imm diat de l'h parine ou de l'HBPM et le relais par un autre anticoagulant action rapide tel que le danaparo de de sodium (Orgaran ).

8 Il est donc indispensable de r aliser une num ration plaquettaire : avant le traitement (afin de d terminer le taux de plaquettes de base) ;. puis deux fois par semaine pendant les 3 premi res semaines et une fois par semaine si le traitement est prolong . surveillance biologique du fondaparinux Le fondaparinux ne n cessite aucune surveillance de son efficacit ni de la num ration plaquettaire. CONTRE-INDICATIONS POUR HNF, HBPM ET FONDAPARINUX. Hypersensibilit la substance active ou l'un des excipients Saignement volutif cliniquement actif Endocardite aigu bact rienne Contre-indications communes aux HBPM et HNF. Ant c dent de thrombop nie induite par l'HNF ou les HBPM. H morragie intrac r brale Anesth sie p ridurale ou rachianesth sie lors d'un traitement curatif Contre-indications sp cifiques aux HBPM. Clairance de la cr atinine < 30 ml/min - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Contre-indications sp cifiques au fondaparinux Insuffisance r nale s v re avec clairance de la cr atinine < 30ml/min Tr s grande prudence en cas de clairance de la cr atinine < 50 ml/min PROPHYLAXIE PAR H PARINE CHEZ UN SUJET RISQUE.

9 Il est recommand de lire attentivement le dictionnaire Vidal : chaque h parine est un produit original et il existe aujourd'hui cinq HBPM disponibles dans cette indication, ainsi que le fondaparinux. Il est conseill de conna tre les posologies et les modalit s de traitement d'au moins un de ces m dicaments. traitement pr ventif des TVP en milieu m dical En pr vention de TVP en cas d'affection m dicale aigu (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire ), on peut utiliser l'HNF, les HBPM ou le fondaparinux. Parmi les HBPM, l'enoxaparine (Lovenox ) et la dalteparine (Fragmine ) ont l'AMM dans cette indication (tableau 2). Le fondaparinux (2,5 mg) est galement autoris dans cette indication. Les indications de l'AMM concernent les patients de plus de 40 ans, hospitalis s pour une dur e de plus de 3 jours en raison d'une d compensation cardiaque ou respiratoire aigu , d'une infection s v re, d'une affection rhumatologique inflammatoire aigu , d'une affection inflammatoire intestinale, quand elles sont associ es un facteur de risque thromboembolique veineux (exemple : ge sup rieur 75 ans, cancer, ant c dent thromboembolique veineux, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique, syndrome my loprolif ratif).

10 Les HBPM et le fondaparinux sont pr f r s l'HNF en raison : d'une plus grande facilit d'emploi (une injection par jour) ;. d'une r duction du risque h morragique ;. d'une r duction du risque de thrombop nie induite par l'h parine (sous HBPM et surtout sous fondaparinux). La dur e de Prescription recommand e est de 7 14 jours. Une prophylaxie par compression veineuse lastique est galement pr conis e en association au traitement anticoagulant . titre d'exemple, l' noxaparine est administr e . la dose de 4000 UI anti-Xa/0,4 ml, une injection par voie sous-cutan e par jour, et le fondaparinux la dose de 2,5 mg par jour en sous-cutan . Si un traitement par HNF est n cessaire en raison de contre-indications aux traitements par - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - HBPM ou fondaparinux, l'h parine calcique (Calciparine ) est administr e par voie sous- cutan e la dose de 5000 UI toutes les 12 heures.