Item 250 : Oedème aigu pulmonaire - CAMPUS …

1 - Support de Cours (Version PDF) - Item 250 : Oed me aigu pulmonaireColl ge National des Enseignants de R animation M dicale Date de cr ation du document 2010-2011- Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) - Table des mati resENC :..3 SPECIFIQUE :..3I D finition et Cons quences fonctionnelles ..5 III Causes de l'OAP cardiog R tr cissement Trouble de la fonction systolique du ventricule Trouble de la fonction diastolique du ventricule Circonstances de d couverte et facteurs d Signes Examens compl Indications pratiques ..11- Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) - OBJECTIFSENC : Diagnostiquer une insuffisance cardiaque chez l adulte. Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en : Conna tre les signes de gravit d un oed me aigu du poumon (OAP). Mettre en oeuvre le traitement initial de l insuffisance cardiaque peut tre d finie de fa on simple comme l incapacit du c ur assurer sa fonction normale de pompe dans les diverses situations de la vie courante.

2 L insuffisance cardiaque est dite compens e lorsque des m canismes compensateurs de l organisme ou le traitement m dical permettent une vie aussi proche que possible de la normale. Elle est dite d compens e lorsqu elle entra ne une g ne majeure de fa on aigu , subaigu ou chronique. On parle souvent d insuffisance cardiaque congestive , en raison des sympt mes cliniques li s l augmentation des pressions de remplissage ventriculaire. Bien que les ventricules soient dans une large part interd pendants, on d crit une insuffisance cardiaque droite et une insuffisance cardiaque gauche, en fonction de la localisation ou de l impact de la maladie causale. Celles-ci peuvent voluer de fa on chronique ou aigu ; la forme aigu peut survenir sur un myocarde sain ou au contraire tre un mode d aggravation brutale d une insuffisance cardiaque insuffisance cardiaque droite aigu est essentiellement observ e au cours de l embolie pulmonaire massive et des panchements p ricardiques compressifs.

3 L insuffisance cardiaque gauche aigu se manifeste par l d me pulmonaire , situation tr s fr quente, qui fera l objet de ce chapitre. La forme ultime et la plus grave des insuffisances cardiaques aigu s est le choc cardiog nique, qui implique une incapacit de la pompe cardiaque assurer un d bit et une pression de perfusion suffisants aux D FINITION ET PHYSIOPATHOLOGIEL d me pulmonaire est d fini comme une accumulation de fluides et de solut s dans les espaces extravasculaires pulmonaires. Une des cons quences principales de l d me pulmonaire est l inondation des alv oles pulmonaires, susceptible d entra ner tr s rapidement une insuffisance respiratoire aigu . L OAP cardiog nique est un d me de - Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) - m canisme hydrostatique dans lequel l augmentation des pressions microvasculaires pulmonaires (capillaires et veinules pulmonaires) est li e l insuffisance cardiaque gauche congestive.

4 Ce type d d me pulmonaire s oppose sch matiquement aux d mes de perm abilit (encore appel s l sionnels ), dans lesquels le m canisme causal est repr sent par une alt ration anatomique de la membrane alv olocapillaire. La membrane alv olocapillaire La membrane alv olocapillaire est constitu e de 3 l ments principaux : l endoth lium capillaire, l espace interstitiel alv olocapillaire et les cellules pith liales. Les changes liquidiens s effectuent entre le capillaire et le secteur interstitiel drain par le r seau lymphatique pulmonaire . Le flux net de liquide sortant du capillaire ob it l quation de Starling : Qf = K (PHmv PHint) K (Pomv Point) O Qf est le d bit de filtration, K le coefficient de filtration d crivant la perm abilit l eau de la barri re alv olocapillaire, PHmv et PHint les pressions hydrostatiques microvasculaires et interstitielles, Pomv et Point les pressions oncotiques microvasculaires et interstitielles et K le coefficient de r flexion d crivant la perm abilit membranaire aux prot ines.

5 L tat basal, les forces en pr sence r sultent en un flux net de liquide du capillaire vers l interstitium. Il n y a cependant pas d d me car le drainage interstitiel est simultan ment assur par la circulation lymphatique. Dans l OAP cardiog nique, on admet que le facteur essentiel est l augmentation du d bit de filtration en relation avec un accroissement de Pmv cons cutif l augmentation de la pression en amont des cavit s du c ur gauche (pression atriale gauche, usuellement en rapport avec la pression t l diastolique du ventricule gauche). Plusieurs m canismes compensateurs s opposent l inondation alv olaire : l accroissement de PHint, la diminution de Point li e la dilution des prot ines interstitielles, enfin l accroissement du d bit lymphatique. Lorsque ces m canismes sont d bord s survient l d me alv olaire, peut- tre favoris par des modifications de la perm abilit de l pith lium alv olaire.

6 Il est cependant important de consid rer que ce ph nom ne est habituellement brutal et rapide. La r solution de l d me pulmonaire est un ph nom ne actif mettant en jeu des structures sp cifiques de l pith lium alv olaire - Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) - II CONS QUENCES FONCTIONNELLES L OAP retentit sur la fonction respiratoire. Au stade d d me interstitiel , la congestion vasculaire induit une compression des bronchioles, une augmentation du volume de fermeture des voies a rienneset une redistribution de la perfusion vers les sommets. Le travail ventilatoire est augment , ce qui se traduit d j par une dyspn e. Au stade d d me alv olaire , il existe de plus un effondrement de la compliance pulmonaire avec un travail ventilatoire fortement accru. Les changes gazeux s alt rent consid rablement. la phase initiale, l hypox mie, en relation avec un effet shunt li aux anomalies du rapport ventilation-perfusion, s accompagne d une hyperventilation r actionnelle qui se traduit par une alcalose ventilatoire.

7 N anmoins, une acidose m tabolique, dont le m canisme n est pas enti rement lucid (fatigue des muscles respiratoires), peut rapidement survenir. L augmentation consid rable du travail respiratoire impos e des muscles fonctionnant dans des conditions sans doute tr s d favorables est un facteur capital de l apparition de l puisement ventilatoire. Ainsi, le tableau gazom trique de la plupart des formes graves d OAP est celui d une hypox mie, associ e une acidose mixte. Cette cascade d v nements explique que si l OAP cardiog nique est la cons quence d une cardiopathie, son risque le plus imm diat et le plus pr occupant est le d c s par puisement CAUSES DE L'OAP CARDIOG NIQUESch matiquement, trois causes peuvent expliquer l l vation de la pression auriculaire G responsable de la survenue d un OAP cardiog R TR CISSEMENT MITRALIl existe une st nose faisant obstacle l coulement sanguin vers le ventricule gauche.

8 Celui-ci n est en r gle pas alt r . Le myxome de l oreillette gauche peut avoir les m mes cons Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) - TROUBLE DE LA FONCTION SYSTOLIQUE DU VENTRICULE GAUCHEIl correspond une dilatation ventriculaire secondaire une alt ration de sa fonction systolique. Il s agit sans doute de la cause la plus fr quente d OAP. Cette dysfonction est retrouv e dans les cardiopathies isch miques, valvulopathies et cardiomyopathies dilat es de causes TROUBLE DE LA FONCTION DIASTOLIQUE DU VENTRICULE GAUCHEIl s agit ici d une r duction de la distensibilit ventriculaire gauche et/ou d une prolongation majeure de la relaxation. Ces insuffisances cardiaques semblent de plus en plus fr quentes, notamment chez le sujet g . Le ventricule gauche est hypertrophique, non dilat . Les cardiopathies hypertensives et les cardiomyopathies hypertrophiques primitives en sont les causes tableau I r sume les principales tiologies de l OAP cardiog I.

9 Tiologies Cardiopathies hypertensives HTA essentielle, maligne, pr - clamptique Cardiopathies isch miques Infarctus du myocarde L OAP peut tre li : l tendue de la n crose ou l importance de l isch mie satellite en phase aigu un trouble du rythme supraventriculaire ou ventriculaire ou un trouble de la conduction (vagal ou bloc de haut degr ) une complication m canique : rupture septale dysfonction ou rupture de pilier plus long terme : ectasie pari tale cardiopathie isch mique avec d ch ance myocardique Angor Valvulopathies aigu s ou chroniques du c ur gauche L OAP est un argument pour un remplacement valvulaire proche. liminer une endocardite aigu si contexte f brile. Troubles paroxystiques du rythme et de la conduction cardiaque Arythmie rapide par fibrillation auriculaire (ACFA) - Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) - liminer : une cardiothyr ose une pr excitation ventriculaire (WPW) avec conduction ant rograde par la voie accessoire Tachycardie supraventriculaire avec conduction nodale rapide : flutter, tachysystolie Tachycardie ventriculaire Bloc auriculoventriculaire avec rythme d chappement lent Cardiomyopathies non obstructives (CMNO) Primitives ou idiopathiques Secondaires (toxiques, inflammatoires, m taboliques, endocriniennes, etc.)

10 Autres causes Myocardites aigu s infectieuses ou toxiques Cardiopathies cong nitales IV CIRCONSTANCES DE D COUVERTE ET FACTEURS D CLENCHANTSDe plus en plus, l OAP cardiog nique survient chez des malades g s, voire tr s g s. Pour la plupart d entre eux, il constitue une complication initiale ou r cidivante d une insuffisance cardiaque connue et trait e. Il convient alors de rechercher des facteurs d clenchants : pouss e isch mique, trouble du rythme ou de la conduction, arr t de traitement ou prescription intempestive d un inotrope n gatif, pisode infectieux, an mie, surcharge hydrosod e, insuffisance r nale. La forme clinique la plus fr quente est l insuffisance ventriculaire gauche aigu nocturne, li e une cardiopathie d compens e brutalement avec pouss e hypertensive, survenant chez le sujet g .Point de d bat La pouss e hypertensive est traditionnellement voqu e comme facteur d clenchant de l d me, conduisant souvent justifier un traitement anti-hypertenseur urgent et sp cifique.