Item 279 : Radiculalgie et syndrome canalaire - UNF3S

1 - Support de Cours (Version PDF) - Item 279 : Radiculalgie et syndrome canalaire COFER, Coll ge Fran ais des Enseignants en Rhumatologie Date de cr ation du document 2010-2011. - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Table des mati res ENC :..4. SPECIFIQUE :..4. I Atteintes radiculaires des membres inf 5. Lomboradiculalgies 5. 5. Examen 6. Appr cier la gravit .. 7. Examens compl 7. 9. Particularit s des Topographie de la 9. Diagnostic diff 10. Examens compl 10. Cruralgies extrarachidiennes 10. Particularit s du canal lombaire r tr ci 10. Comment le reconna tre ?.. 10. Comment le confirmer ?.. 11. 11. Lomboradiculalgies 11. Anamn se et examen 11. Examens biologiques et II N vralgie Signes cliniques et 13. - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Distinction n vralgie cervicobrachiale tiologie des n vralgies cervicobrachiales 14. Traitement de la n vralgie cervicobrachiale III Syndromes 15. syndrome du canal 15.

2 Signes cliniques et 15. 16. 16. Autres syndromes syndrome de la loge de Guyon (compression du nerf cubital au poignet)..16. Au membre sup Au membre inf rieur (plus rares).. 17. - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - OBJECTIFS. ENC : Savoir diagnostiquer une Radiculalgie et un syndrome canalaire . Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude th rapeutique et planifier le suivi du patient. SPECIFIQUE : Conna tre la s miologie (en particulier topographie) des principales atteintes radiculaires du membre sup rieur et du membre inf rieur (cruralgie et sciatique L5. et S1 et n vralgie cervicobrachiale) et canalaire (canal carpien), en conna tre les signes de gravit . Savoir diff rencier une atteinte radiculaire, d'une atteinte plexique, d'une autre neuropathie dont les syndromes canalaires. Savoir distinguer par la clinique et savoir planifier la strat gie d'exploration paraclinique d'une Radiculalgie (savoir interpr ter les r sultats les examens compl mentaires) pour distinguer une Radiculalgie commune d'une Radiculalgie symptomatique.

3 Conna tre les signes cliniques, chographiques, lectromyographiques et le traitement d'un syndrome du canal carpien. Conna tre l' tiologie. Conna tre l' tiologie d'une Radiculalgie ou d'un syndrome canalaire . Savoir traiter une Radiculalgie secondaire une discopathie court et long termes. - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - I ATTEINTES RADICULAIRES DES MEMBRES INF RIEURS. LOMBORADICULALGIES COMMUNES. Lombosciatiques Les lombosciatiques discales (lombalgies irradiant au membre inf rieur, au-dessous du genou, par conflit discoradiculaire L4-L5 ou L5-S1) et arthrosiques (arthrose vert brale). s'opposent aux lombosciatiques symptomatiques d'affections inflammatoires, infectieuses, tumorales. La hernie discale est souvent asymptomatique (pr valence de 20 30 %. en Imagerie par R sonance Magn tique ou TomoDensitoM trie chez des sujets asymptomatiques). La lombosciatique discale est plus fr quente entre 30 et 40 ans. Les lombosciatiques par conflit discoradiculaire L4-L5 ou L5-S1 sont inscrites au tableau des maladies professionnelles.

4 La question essentielle est : Est-ce une lombosciatique commune ou une lombosciatique symptomatique ? . Interrogatoire Le si ge et le trajet de la douleur : L'irradiation s'accompagne-t-elle de lombalgies ? Est-elle unilat rale ou bilat rale ? A-t-elle un trajet pr cis, qui peut tre : L5 : fesse, post ro-externe de cuisse, externe du genou, externe ou ant ro-externe de jambe, mall ole externe ou goutti re pr mall olaire, dos du pied, gros orteil ou deux ou trois premiers orteils (figure ) ;. S1 : fesse, post rieure de cuisse, creux poplit , post rieure de jambe (mollet), tendon d'Achille ou r tromall olaire externe, talon, plante ou bord externe du pied jusqu'au cinqui me orteil (figure ) ;. plus impr cis quand l'irradiation ne va pas jusqu'au pied (trajet tronqu ). Il faut rechercher des dysesth sies qui ont une valeur localisatrice ;. de topographie plus tendue : territoires L5 et S1, voire L4 ou des derni res racines sacr es. Le patient est-il plus handicap par ses lombalgies ou par la Radiculalgie ?

5 Le rythme de la douleur peut tre m canique (diurne, augmentant avec l'activit ) ou inflammatoire (nocturne, r veil matinal pr matur );. Le mode de d but : brutalement, apr s un effort pour la lombosciatique commune. Les douleurs insidieuses, progressives et survenues sans facteur d clenchant sont plus - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - inqui tantes;. Le mode d' volution : pour les lombosciatiques communes d'embl e maximales, les douleurs tendent s'att nuer. Les douleurs s'aggravant progressivement sont plus inqui tantes;. Les ant c dents lombalgiques : pisodes douloureux lombaires, r gressifs, peu invalidants pour la lombosciatique commune. Les douleurs lombaires inaugurales sont plus inqui tantes, motivant une consultation d s le premier pisode;. L'existence de sympt mes associ s, notamment de troubles sphinct riens (mictions imp rieuses le plus souvent), vocateurs d'un syndrome de la queue de cheval. Ainsi, l'interrogatoire oriente vers une lombosciatique commune ou une lombosciatique symptomatique : lombosciatique commune : monoradiculaire (L5 ou S1), rythme m canique ; lombalgies associ es, effort d clenchant ; intensit rapidement maximale, r gressant progressivement.

6 Ant c dents lombaires ;. lombosciatique symptomatique : pluriradiculaire, rythme inflammatoire, s'aggravant ;. sans lombalgies ou effort d clenchant ; sujet g . Fig. Trajets radiculaires sensitifs sciatiques L5 et S1. Examen physique L'examen physique peut montrer l'existence d'une attitude antalgique (inflexion lat rale irr ductible) et d'un signe de Las gue (d clenchement de la douleur radiculaire en soulevant le membre inf rieur en extension). L'examen neurologique des membres inf rieurs recherche des signes d ficitaires moteurs, sensitifs, ou r flexes pr cisant le territoire : marche sur les talons (releveurs du pied et p roniers lat raux L5), marche sur les pointes (triceps sural S1), hypoesth sie L5 ou S1, abolition ou diminution du r flexe achill en (S1). Il doit rechercher des sympt mes vocateurs d'un syndrome de la queue de cheval : hypo- ou anesth sie en selle du c t symptomatique, perte du tonus du sphincter anal (voir chapitre 32). - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Appr cier la gravit.

7 Les lombosciatiques paralysantes (d ficit moteur 3) et le syndrome de la queue de cheval (atteinte des racines sacr es, troubles sphinct riens, anesth sie en selle) sont des urgences chirurgicales et doivent tre imp rativement identifi s. Examens compl mentaires Une lombosciatique discale typique chez un adulte jeune ne n cessite initialement aucun examen compl mentaire. L'examen radiologique pr coce n'est justifi que chez un adolescent ou un sujet de plus de 65 ans, en cas d'ant c dent d'infection, de tumeur, en cas de fi vre, de signes neurologiques d ficitaires, de tableau clinique atypique, si la douleur persiste ou s'aggrave. Quand les demander ? Pour une lombosciatique discale non compliqu e, les examens compl mentaires (TDM, IRM) sont inutiles avant d'avoir tent un traitement m dical pendant 6 8 semaines. Une lombosciatique paralysante ou avec syndrome de la queue de cheval justifie des examens pr cisant les l sions. Il s'agit d'une urgence th rapeutique, le plus souvent chirurgicale.

8 Le(s)quel(s) demander ? La tomodensitom trie (TDM) est indiqu e en premi re intention mais impose une irradiation. L'IRM est limit e par les probl mes d'accessibilit . La saccoradiculographie n'est r alis e qu'en cas de normalit des examens pr c dents. Qu'en attendre ? La tTDM recherche une concordance avec la clinique et pr cise le type de la hernie (sousou extraligamentaire, migr e ou exclue) (figures ). L'IRM permet une exploration neurologique et ost oarticulaire compl te ;. La saccoradiculographie, plus invasive, permet l'analyse du liquide c phalorachidien, r alisable en position debout, r v lant des conflits inapparents en d cubitus (figure ). Fig. Scanner. Hernie discale L4-L5 foraminale gauche. - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Fig. Aspect scannographique du disque intervert bral L4-L5 et des structures adjacentes. Fig. Aspects scannographique et anatomique des principales formes de hernies discales. Fig. Radiculographie de profil.

9 Canal lombaire troit avec r tr cissements tag s. - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Traitement Il comprend le repos au lit ainsi que des antalgiques, AINS et myorelaxants la phase aigu , si besoin des infiltrations p ridurales de cortico des. et une orth se lombaire rigide (quatre six semaines) puis plus souple. La r ducation est indiqu e apr s am lioration des douleurs. Le traitement chirurgical est envisag en cas de persistance des sympt mes malgr la poursuite du traitement m dical pendant 8 semaines . Les techniques chirurgicales am liorent les radiculalgies dans 80 % des cas, mais n'ont aucune action sur les lombalgies . Particularit s des lombocruralgies Moins fr quente que la lombosciatique, la lombocruralgie affecte une des racines du nerf crural, le plus souvent entre 50 et 60 ans. Topographie de la douleur L3 : partie sup ro-externe de la fesse, r gion trochant rienne, face ant rieure de la cuisse au tiers moyen, face interne de la cuisse au tiers inf rieur et la face interne du genou, pouvant descendre jusqu' la jambe.

10 L4 : partie moyenne de la fesse, face externe de la cuisse sa partie moyenne, tiers inf rieur de la face ant rieure, face ant rieure du genou, face ant ro-interne de la jambe le long de la cr te tibiale, face ant ro-interne du cou-de-pied, bord interne du pied, plus rarement jusqu'au gros orteil. La douleur est souvent d'installation brutale, intense, avec des dysesth sies (br lures, broiement) et, plus souvent que dans la lombosciatique, une recrudescence nocturne entra nant une insomnie et un tat g n ral alt r . Le signe de L ri (man uvre du crural ou Las gue invers ) est positif : sur le patient en d cubitus ventral, la douleur la face ant rieure de la cuisse est reproduite lors de la flexion du genou 90 (premier temps) ou lors de l'extension de la cuisse sur le bassin (second temps, moins sp cifique). L'abolition (ou la diminution) du r flexe rotulien ne distingue pas une atteinte L4 ou L3. L'hypoesth sie superficielle la face ant rieure de la cuisse, un d ficit du quadriceps sont fr quents.