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Item 313 : EPISTAXIS - medecine.ups-tlse.fr

Module 15 Item 313 145 IItteemm 331133 :: EEPPIISSTTAAXXIISS Objectifs : -Devant un pistaxis, argumenter les hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents. -Appr cier les signes de gravit et le pronostic -Argumenter les principes du traitement et de la surveillance Les pistaxis repr sentent une des urgences le plus souvent rencontr es dans la pratique ORL quotidienne. G n ralement b nignes, elles posent parfois des probl mes difficiles de traitement et peuvent alors, par leur abondance ou leur r p tition mettre en jeu le pronostic vital du malade. Les m thodes th rapeutiques sont nombreuses et leurs indications seront fonction de la gravit de l' pistaxis. Les pistaxis peuvent par ailleurs tre r v latrices d'un certain nombre d'affections dont il faudra rechercher les signes.

Module 15 – Item 313 145 Item 313 : EPISTAXIS Objectifs : -Devant un épistaxis, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens

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1 Module 15 Item 313 145 IItteemm 331133 :: EEPPIISSTTAAXXIISS Objectifs : -Devant un pistaxis, argumenter les hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents. -Appr cier les signes de gravit et le pronostic -Argumenter les principes du traitement et de la surveillance Les pistaxis repr sentent une des urgences le plus souvent rencontr es dans la pratique ORL quotidienne. G n ralement b nignes, elles posent parfois des probl mes difficiles de traitement et peuvent alors, par leur abondance ou leur r p tition mettre en jeu le pronostic vital du malade. Les m thodes th rapeutiques sont nombreuses et leurs indications seront fonction de la gravit de l' pistaxis. Les pistaxis peuvent par ailleurs tre r v latrices d'un certain nombre d'affections dont il faudra rechercher les signes.

2 PARTICULARITES ANATOMIQUES DES FOSSES NASALES La muqueuse pituitaire, tr s richement vascularis e, est le si ge de ph nom nes vaso-moteurs intenses d clench s par un grand nombre de facteurs locaux ou g n raux. La disposition anatomique des art res des fosses nasales, d pend des deux syst mes carotidiens interne et externe. Il faut rappeler : - d'une part, l'anastomose de l'art re ophtalmique, se continuant par l'art re nasale, avec l'art re angulaire, branche terminale de l'art re faciale, r alisant ainsi une communication entre les deux syst mes carotidiens externe et interne. - d'autre part, l'importance de la tache vasculaire, r gion anastomotique form e par les terminales de l'art re palatine ant rieure, l'art re naso-palatine, l'art re de la sous-cloison et l'art re ethmo dale ant rieure.

3 Module 15 Item 313 146 MOYENS D'HEMOSTASE L'arr t d'un saignement dans la fosse nasale, peut se faire de deux fa ons : par occlusion du vaisseau rompu ou par quilibration des pressions intranasales et intravasculaires. L'occlusion du vaisseau rompu peut tre r alis e par : - une ligature ou un clip ; - la formation d'un thrombus la suite d'une caut risation, d'une coagulation ou de l'application de certains corps chimiques ou organiques ; - par l'introduction d'une m che ou d'une ponge h mostatique r sorbable ; - par la pression directe d'un doigt, d'un ballon ou d'une m che plus ou moins tass e en regard du vaisseau qui saigne. L' quilibration des pressions intranasales et intravasculaires se produit en transformant la fosse nasale en vase clos par occlusion de la choane en arri re et du vestibule narinaire en avant.

4 C'est le principe du tamponnement ant rieur associ un tamponnement post rieur (choanal ou nasal post rieur), voire naso-pharyngien en cas d' pistaxis bilat rale. C'est galement une quilibration des pressions que cr ent les sondes double ballonnet. 1 Les petits moyens L'h mostase locale est souvent suffisante et fait appel : - la simple compression digitale exerc e sur l'aile narinaire ; - au tamponnement vestibulaire : une m che grasse (Tulle gras ) r sorbable (Surgicel ) ou base d'alginate de calcium (Coalgan ), est tass e dans le vestibule nasal de fa on uni ou bilat rale ; - aux caut risations chimiques : au nitrate d'argent ou l'acide chromique. Cette technique consiste appliquer sur la muqueuse nasale, un stylet porteur d'une perle de nitrate d'argent.

5 Il ne faut jamais proc der une caut risation en p riode h morragique car la pr sence de sang emp che d'une part d'obtenir une concentration suffisante du produit et favorise d'autre part la diffusion de ce dernier dans la fosse nasale. Des effets secondaires rares, li s l'application de nitrate d'argent, ont t rapport s : br lures, s v res r actions cutan o-muqueuses localis es , ou persistance d'un tatouage brun tre au niveau de la tache vasculaire ; Module 15 Item 313 147 - l' lectro-coagulation mono ou bipolaire si le vaisseau responsable est bien visualis et isol . 2 Le tamponnement ant rieur Bien r alis , son action porte sur les trois quarts ant rieurs de la fosse nasale. A l'aide d'une pince de Lubet-Barbon ou de Politzer, une m che est introduite dans la fosse nasale et tass e d'arri re en avant.

6 Le tamponnement peut tre simple ( ) ou bloqu ( ), lorsque l'extr mit distale de la m che est rappel e l'ext rieur de la fosse nasale par un fil tendu en fin de m chage. Le mat riel utilis est variable : - m che grasse (tulle gras ) ; - m che r sorbable (Sorbacel , Surgicel ) ; - m che base d'alginate de calcium (Algost ril m che ) ; - tampon de M rocel : la mise en place d'un M rocel qui s'expand apr s humidification est peu traumatisante pour la muqueuse et peut tre mise en place par des m decins non exp riment s. Ce tamponnement pr sente un taux de 91,5 % d'efficacit dans le contr le des pistaxis de moyenne abondance. 3 Les sondes double ballonnet Elles sont indiqu es dans le traitement des pistaxis post rieures en premi re intention.

7 La sonde est introduite dans la fosse nasale apr s anesth sie locale et mouchage, puis le ballonnet post rieur est mod r ment gongl l'air. Il est ensuite attir vers l'avant et bloqu dans la choane. Le ballonnet ant rieur est ensuite ajust et gonfl l'air dans le vestibule narinaire et non dans la fosse nasale (figure 2). Certains auteurs proposent d'enduire les ballonnets de Vaseline , ce qui favoriserait leur mise en place sans alt rer leur qualit h mostastique ou leur r sistance. 4 Le tamponnement post rieur Il peut s'imposer dans certaines pistaxis post rieures abondantes, r sistantes la mise en place de sondes ballonnets et en l'absence d'un centre de radiologie rompu aux m thodes d'art riographie et d'embolisation. Son action porte sur l'ensemble de la fosse nasale.

8 Il peut tre choanal, nasal post rieur ou naso-pharyngien. Sa mise en place est indiqu e dans la figure 3. C'est un acte douloureux, traumatisant, qui n cessite le plus souvent une anesth sie g n rale. Ce tamponnement ne doit pas tre laiss en place plus de 48 heures. Une couverture antibiotique Module 15 Item 313 148est de mise. Les tamponnements peuvent entra ner au niveau des zones comprim es, des n croses muqueuses, notamment au niveau de la partie post rieure du septum nasal, au niveau du cavum et au niveau de la partie post rieure du voile du palais o des perforations ont d'ailleurs t d crites. 5 Les ligatures art rtielles - Ligature des art res ethmo dales ant rieures et post rieures Elles s'adressent aux pistaxis, le plus souvent d'origine traumatique, si geant au-dessus du bord libre du cornet moyen.

9 L'incision cutan e est curviligne d butant dans la racine du sourcil et se prolongeant dans la r gion paralat ro-nasale. Le p rioste est rugin , le ligament palp bral interne diss qu . L'art re ethmo dale ant rieure est situ e environ 2 cm du rebord orbitaire interne et le p dicule ethmo dal post rieur environ 1,5 cm de ce dernier. Les art res ethmo dales ant rieures ou post rieures peuvent tre clip es ou coagul es la pince bipolaire. - Ligature de l'art re sph no-palatine Elle est r alis sous contr le optique et s'adresse aux pistaxis post rieures. Apr s rep rage de la lame verticale du palatin au niveau de la queue du cornet moyen, une incision muqueuse verticale est r alis e. Le lambeau muqueux est d coll en sous-p riost , jusqu' la d couverte du trou sph no-palatin.

10 Les branches de l'art re sph no-palatine sont soigneusement rep r es et clip es ou coagul es la pince bipolaire. - La ligature de l'art re maxillaire interne par voie transantrale est devenue d'indication exceptionnelle. 6 L'embolisation s lective Apr s cath t risme s lectif des branches du syst me carotidien externe, on injecte des particules r sorbables sous contr le scopique. L'embolisation doit souvent tre r alis e de fa on bilat rale. Elle permet de mettre en vidence une ventuelle malformation vasculaire des fosses nasales. Lorsque ce geste est r alis chez un patient m ch , les m ches doivent tre retir es apr s ce geste pour appr cier l'efficacit de l'embolisation. Cette technique ne se con oit que dans des centres rompus aux m thodes de radiologie interventionnelle.


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