journal clinica e terapia Il dolore neuropatico

1 Emergency care journal clinica e terapia Il dolore neuropatico Giuseppe Re, Virgilio Ricci, Fabrizio Rasi Medicina Interna, terapia Antalgica e Neurologia, Ospedali di Lugo e Ravenna SINTESI. Il dolore neuropatico espressione di una disfunzione, o neuropatico non necessita nella maggior parte dei casi di una lesione primaria, a carico del nervo, a livello del di alcuna indagine sofisticata e, quindi, non pesa sulla sistema nervoso periferico o centrale o di entrambi, piut- spesa sanitaria. Nella pratica clinica utile l'adozione tosto che il segnale biologico trasmesso dal nervo a se- di una scala (viene citata la LANSS) validata per iden- guito dell'attivazione di nocicettori periferici. Rappre- tificare pazienti con sintomatologia dolorosa di origine senta circa il 20% delle sindromi dolorose, complessiva- neuropatica. La terapia si basa su tre categorie di far- mente intese, con una prevalenza stimata dell'1,5%, ma maci, antidepressivi triciclici, antiepilettici, oppiacei ad emergency care journal - organizzazione, clinica , ricerca Anno V numero I Febbraio 2009 la sua reale incidenza resa difficoltosa dalla distinzio- alti dosaggi: il dolore neuropatico ha la cattiva reputa- ne col dolore cronico, di cui rappresenta una percentua- zione di resistere spesso ai comuni approcci terapeutici le significativa, per le non infrequenti sovrapposizioni e di rispondere meno bene del dolore nocicettivo alla mo- sindromiche.

2 Prioritario il riconoscimento della va- noterapia. Una strategia terapeutica tanto pi ade- riet di sintomi con cui si pu presentare: questi posso- guata quanto pi basata sui sintomi e, quindi, sui mec- no essere negativi e positivi e, a loro volta, motori, sen- canismi di generazione del dolore , anche se le racco- sitivi e autonomici. In termini di sanit pubblica, non mandazioni sono dettate pi dalle opinioni degli esperti secondario sottolineare che la diagnostica del dolore che non da studi randomizzati in doppio cieco. Il dolore neuropatico non infrequentemente og- parte, pu essere dovuto alla sua eterogeneit in getto della valutazione di pi specialisti, quali l'in- termini di eziologia, segni, sintomi e meccanismi ternista, l'oncologo o il neurologo, coadiuvati, solo sottostanti. nel caso di una emergenza oncologica, quale pu rea- auspicabile, da parte di tutta la comunit scienti- lizzarsi in corso di compressione midollare, dal ra- fica, l'attivazione di nuovi trials multicentrici, in dioterapista, dall'anestesista e dal chirurgo.

3 Spesso quanto numerosi problemi terapeutici attendono tardivo il coinvolgimento del terapista del dolore . una soluzione soddisfaciente. Mancano, infatti, in- La sintomatologia non sembra dipendere dal tipo e dagini comparative tra farmaci differenti per defi- dalla sede della lesione, ma piuttosto dai meccani- nite nosografie e molto viene fatto pi sulla base smi fisiopatologici che insorgono sia a livello dei del consenso di esperti che di evidenze scientifi- tessuti somato-sensoriali sia all'interno del sistema che. Mancano, infine, algoritmi sistematici per la nervoso periferico e centrale. Per tale motivo, nelle terapia di un disordine ancora oggi altamente dis- pi recenti classificazioni, il dolore neuropatico vie- abilitante. ne considerato una vera e propria malattia, in cui non sono pi rintracciabili i legami fra lesione e do- Definizione lore (Bonezzi & De Martini, 2002).

4 In accordo con l'International Association for the Nonostante il considerevole aumento, soprattutto Study of Pain Taxonomy Task Force Recommendation negli anni pi recenti, di trials controllati-rando- (1986), il dolore neuropatico il sintomo di una mizzati e di metanalisi sul dolore neuropatico , a disfunzione, o di una lesione primaria, a carico del tutt'oggi non sono disponibili indicazioni soddisfa- nervo, piuttosto che il segnale biologico trasmesso centi su alcuni aspetti del suo trattamento, in par- dal nervo a seguito dell'attivazione di nocicettori ticolare, riguardo dosi e tempi di somministrazio- periferici. Diversamente dal dolore nocicettivo, che ne dei farmaci tradizionalmente impiegati in prima include condizioni come l'osteoartrite o il dolore 17. linea, per i quali spesso mancano specifiche appro- infiammatorio e serve, pi in generale, come siste- vazioni da parte delle autorit sanitarie.

5 Questo, in ma di avvertimento nei confronti di stimoli irritati- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l'autorizzazione scritta dell'editore. clinica e terapia dolore neuropatico Periferico Periferico/centrale Centrale dolore da deafferentazione Fig. 1 - La lesione del sistema nervoso pi interessare o le vie periferiche, o quelle centrali, o entrambe. emergency care journal - organizzazione, clinica , ricerca Anno V numero I Febbraio 2009 vi o dannosi, il dolore neuropatico espressione tra i pi frequenti tipi di dolore neuropatico . Nella di sindromi che coinvolgono primariamente il ner- sua patogenesi riveste, inoltre, un ruolo non se- vo, a livello del sistema nervoso periferico ( dolore condario l'afflusso intracellulare del calcio, come neuropatico periferico) o centrale ( dolore neuropati- indicato dal meccanismo d'azione della gabapen- co centrale) o di entrambi ( dolore neuropatico peri- tina, che agisce regolando l'afflusso intracellulare ferico/centrale) (Figura 1).

6 Del calcio e svolgendo un meccanismo di antago- In sintesi, si pu definire neuropatico ogni dolore nismo sui recettori NMDA. sostenuto da un processo somato-sensoriale aber- Rappresenta circa il 20% delle sindromi dolorose, rante nel sistema nervoso periferico o centrale complessivamente intese, con una prevalenza sti- (Portenoy & Kanner, 1996). Una regola, senza ap- mata dell'1,5% (Taylor, 2006), ma la valutazione parente eccezione, il coinvolgimento della via no- della sua reale incidenza resa difficoltosa dalla cicettiva; per contro, non tutte le lesioni della via distinzione col dolore cronico, di cui rappresenta nocicettiva determinano dolore : ad esempio, le se- una percentuale significativa, per le non infre- zioni delle vie dorsali a scopo terapeutico, per la quenti sovrapposizioni sindromiche. Con questo rimozione di un tumore o per il trattamento di una termine viene intesa una condizione dolorosa di spasticit , non sono seguite dall'insorgenza di do- durata superiore ai tre mesi.

7 Cronico il dolore che lore. I segnali abnormi derivano non solo dagli as- persiste oltre il normale lasso di tempo dopo un soni danneggiati, ma anche dai nocicettori integri trauma o una malattia, quello correlato a una sin- dei territori innervati dai nervi coinvolti (Camp- drome degenerativa o a una condizione neoplastic, bell & Meyer, 2006). Mentre il dolore nocicettivo e, ancora, quello che insorge senza una causa iden- spesso gravativo, pulsante o continuo, quello tificabile. Pertanto, un dolore neuropatico pu es- neuropatico pu essere severo, urente, talora acu- sere anche cronico, come pu accadere nella ne- to o improvviso, per lo pi disabilitante, persisten- vralgia post-herpetica, ma un dolore cronico non te o refrattario. I meccanismi sottostanti sono po- necessariamente o unicamente neuropatico , pu . co conosciuti. I canali del Na+ si sono dimostrati avere cio caratteristiche sia nocicettive sia neuro- attivi, non solo nella generazione, ma anche nella patiche, quale il caso del dolore misto (Figura 2), propagazione di potenziali d'azione aberranti nel in corso di neoplasie, algodistrofie, neuropatie tessuto nervoso danneggiato (Hoyt et al.)

8 , 2007). post-chirurgiche, neuropatie da intrappolamento, Le propriet analgesiche degli inibitori dei canali radicolopatie, patologie ischemiche. del Na+, quali la carbamazepina, la lidocaina, la la- La variabilit dei dati epidemiologici sulla preva- motrigina, il topiramato, di molti antidepressivi tri- lenza del dolore neuropatico anche attribuibile 18 ciclici e di nuove classi di benzodiazepine, hanno alla diversit delle sindromi su cui s'iscrive e dalla permesso di individuare alcune relazioni tra rispo- conseguente mancanza di consenso sulla termino- sta alla terapia e quadro sintomatologico di taluni logia e sull'approccio diagnostico. Il suo riscontro Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l'autorizzazione scritta dell'editore. clinica e terapia Nocicettivo Misto neuropatico Fig. 2 - dolore misto: quando i sintomi del dolore nocicettivo si sommano a quelli del dolore neuropatico .

9 Non infrequente nella pratica clinica . una com- un vaso anomalo, con aspetti talora demielinizzan- plicanza non rara di tumori, diabete mellito, ma- ti (Elias & Burchiel, 2002). La neuropatia diabeti- lattie degenerative della colonna, traumi, infezioni ca, avvertita come dolore urente, bilaterale, a livel- emergency care journal - organizzazione, clinica , ricerca Anno V numero I Febbraio 2009 da HIV, sindromi da immunodeficienza acquisita e lo dei piedi, per la maggiore vulnerabilit degli as- altre malattie infettive. Negli Stati Uniti almeno 1,6 soni pi lunghi, associata paradossalmente a ri- milioni di persone soffrono di neuropatia diabetica dotta sensibilit al dolore (Dyck et al. 2000). La ne- e di nevralgia post-herpetica, ma i dati riportati dal- vralgia post-herpetica un esempio di come il do- le diverse casistiche spesso differiscono tra loro. lore possa seguire un'infezione, data dall'attivazio- Mentre per alcune condizioni di dolore neuropati- ne di un herpes zoster virus e dalla sua localizza- co, e tra queste la polineuropatia diabetica, la ne- zione a livello di un ganglio dorsale: persiste oltre vralgia post-herpetica o, almeno in parte, il dolore la risoluzione dell'eruzione vescicolare a livello dei oncologico e quello dovuto a lesione del SNC, le dermatomeri di uno o pi nervi spinali.

10 Indicazioni terapeutiche sono basate sulla dimo- strata efficacia di alcuni farmaci in trials di classe I, Sintomi positivi e negativi quali gli antidepressivi triciclici, gli antiepilettici e Il dolore neuropatico si presenta con una variet di gli oppioidi, per altre non sono disponibili racco- sintomi negativi e positivi. I sintomi positivi pos- mandazioni definitive. Tra le condizioni meno stu- sono essere motori (miochimia, fascicolazione, di- diate sono il dolore da arto fantasma, le lesioni stonia), sensitivi (parestesia, disestesia, allodinia, post-traumatiche o post-chirurgiche, la sindrome iperestesia, dolore , fotopsia, tinnito) e autonomici di Guillain-Barr e quelle a eziologia multipla. So- (vasocostrizione, iperidrosi, piloerezione). Quelli lo alcuni dei farmaci tradizionalmente impiegati nel negativi, allo stesso modo, possono essere distinti trattamento del dolore neuropatico hanno ricevuto in motori (paresi e paralisi), sensitivi (ipoestesia, un'approvazione specifica da parte delle autorit sa- ipoalgesia, anosmia, amaurosi, debolezza) e auto- nitarie (Attai et al.)