JUNTA DE ANDALUCIA CONSEJERÍA DE TURISMO Y COMERCIO

1 JUNTA DE ANDALUCIACONSEJER A DE TURISMO Y COMERCIOANVERSO (Hoja 1 de 2) C DIGO IDENTIFICATIVO _____ N REGISTRO , FECHA Y HORA , DECLARACI N RESPONSABLE PARA EL ACCESO O EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD 1 DATOS DE LA PERSONA TITULAR QUE SUSCRIBE LA DECLARACI N RESPONSABLE Y/O DE SU REPRESENTACI N LEGALA pellidos y Nombre / Raz n social: _____Tipo de documento: N de documento: _____Nacionalidad: Sexo: HOMBRE MUJER DATOS DE LA ESCRITURA DE CONSTITUCI N E INSCRIPCI N EN EL REGISTRO CORRESPONDIENTE:N de protocolo: _____Notar a: _____Fecha de inscripci n (dd/mm/aaaa): _____T tulo para la explotaci n: _____Datos del t tulo (1): _____Nombre comercial (Agencias de Viajes): _____Tipo de v a: Nombre: _____N m.

2 : ___Letra: ___Esc.: ___Piso: ___Puerta: ___Pa s: Provincia: Municipio: C digo postal: _____Tel fono: _____M vil: _____Fax: _____Correo electr nico: _____DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTEA pellidos y Nombre: _____Tipo de documento: N de documento: _____Nacionalidad: Sexo: HOMBRE MUJERTipo de v a: Nombre: _____N m.: ____Letra: ____Esc.: ____Piso: ____Puerta: ____Pa s: Provincia: Municipio: C digo postal: _____Tel fono: _____M vil: _____Fax: _____Correo electr nico: _____ DATOS DEL T TULO JUR DICO QUE HABILITA PARA LA REPRESENTACI N:N de protocolo _____Notar a: _____Fecha de inscripci n (dd/mm/aaaa): _____DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (si es distinto del anterior)Tipo de v a: Nombre: _____N m.

3 : ___Letra: ___Esc.: ___Piso: ___Puerta: ___Pa s: Provincia: Municipio: C digo postal: _____Tel fono: _____M vil: _____Fax: _____Correo electr nico: _____2 CONSENTIMIENTO EXPRESO PARA NOTIFICACIONES ELECTR NICASAUTORIZA , como medio de NOTIFICACI N PREFERENTE , la notificaci n telem tica mediante la plataforma telem tica de la JUNTA deAndaluc EXPRESO DNI/NIE/NIFLa persona abajo firmante presta su consentimiento para la consulta de sus datos de identidad a trav s del Sistema de Verificaci n de Datos CONSIENTE y aporta fotocopia autenticada del DNI/ NIE/ DE ANDALUCIACONSEJER A DE TURISMO Y COMERCIOREVERSO (Hoja 1 de 2) C DIGO IDENTIFICATIVO _____ N REGISTRO , FECHA Y HORA , 3 DATOS DE LA ACTIVIDAD (marcar lo que proceda)Establecimientos hoteleros.

4 Apartamentos Tur sticosAnexo (2)Anexo (2)Establecimiento en r gimen de propiedad horizontal (3)Establecimiento en r gimen de propiedad horizontal (3)Campamentos de TURISMO : Casas rurales:Uso privadoCompartidaAnexo (2)No compartida Anexo (2)Oficinas de TURISMO TURISMO ActivoComplejos tur sticos rurales:Agencias de Viajes:Anexo (2)On-line URL: _____ Inscripci n Anotaci n Cancelaci nActividades de TURISMO activo desarrolladas (anexo V Decreto 20/2002, de 29 de enero): Inicio de actividad Cese de actividad Modificaci n de las bases de la inscripci n en RTA (4): _____ Actividad secundaria (5): _____ Instalaciones fijas de alojamiento en campamentos de TURISMO ya inscritos (6) Clasificaci n Reclasificaci n Grupo: _____ Categor a: _____ Modalidad: _____ Especialidad: _____4 REQUISITO PARA EL EJERCICIO DE LA DE VIAJESa) Datos acreditativos de constituci n de la garant a de responsabilidad contractual: Efectivo Aval Seguro de cauci n Titulos de emisi n p blica Fecha de constituci n: _____ Caja provincial de dep sitos de: _____ Importe.

5 _____b) Datos acreditativos de suscripci n del seguro de responsabilidad civil: Fecha de suscripci n: _____ Entidad aseguradora: _____ Importe: DE TURISMOa) Datos acreditativos de suscripci n del seguro de responsabilidad civil: Fecha de suscripci n: _____ Entidad aseguradora: _____ Importe: ORGANIZADORAS DE ACTIVIDADES DE TURISMO ACTIVOa) Datos acreditativos de suscripci n del seguro de responsabilidad profesional: Fecha de suscripci n: _____ Entidad aseguradora: _____ Importe: _____b) Personal cualificado para el desarrolo de cada actividad y con conocimientos en materia de socorrismo o primeros auxilios.

6 JUNTA DE ANDALUCIACONSEJER A DE TURISMO Y COMERCIOANVERSO (Hoja 2 de 2)C DIGO IDENTIFICATIVO _____ N REGISTRO , FECHA Y HORA , 5 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO O EMPRESAD enominaci n: _____N RTA/CIAN (EN SU CASO):Tipo de v a: Nombre: _____N m.: ___Letra: ___Esc.: ___Piso: ___Puerta: ___Provincia: Municipio: C digo postal: _____Tel fono: _____M vil: _____Fax: _____Correo electr nico: _____6 DECLARACI N RESPONSABLE, LUGAR, FECHA Y FIRMALa persona abajo firmante, con conocimiento de que la inexactitud, falsedad u omisi n en cualquier dato o manifestaci n reflejada en la presente declaraci nas como en documentos que posteriormente pudieran ser requeridos por la Administraci n, podr determinar la imposibilidad de continuar con el ejerciciodel derecho o actividad afectada desde el momento en que se tenga constancia de tales hechos, sin perjuicio de las responsabilidades, penales, civiles oadministrativas a que hubiera lugar y que.

7 Mediante previa resoluci n de la Administraci n P blica que declare tales circunstancias se le podr exigir laobligaci n de restituir la situaci n jur dica al momento previo al reconocimiento o al ejercicio del derecho o al inicio de la actividad correspondiente, as como laimposibilidad de instar un nuevo procedimiento con el mismo objeto durante un periodo de tiempo determinado, todo ello conforme a los t rminos establecidosen las normas sectoriales de aplicaci n,DECLARA:- PRIMERO: Que son ciertos cuantos datos figuran en la presente declaraci SEGUNDO: Que cumple con los requisitos establecidos en la normativa vigente para el acceso o ejercicio de la actividad TERCERO: Que dispone de la documentaci n que lo acredite y que est informada que la Administraci n podr hacer las comprobaciones necesariasrelativas al cumplimiento de los datos declarados y tenencia de la correspondiente documentaci CUARTO: Que dispone de poder suficiente para actuar como representante de la citada entidad.

8 (S lo en caso de representaci n de personas jur dicas)Y se COMPROMETE:A mantener su cumplimiento durante la vigencia de la comunicar a la Consejer a de TURISMO y COMERCIO , todos aquellos cambios de domicilio a efectos de notificaciones o de localizaci n de establecimientodurante el periodo de tiempo inherente a dicho reconocimiento o someterse a las actuaciones de comprobaci n a efectuar por la Consejer a de TURISMO y COMERCIO as como cualesquiera otras de comprobaci n que puedanrealizar los rganos de control competentes, aportando cuanta informaci n les sea requerida en el ejercicio de las actuaciones anteriores. En: _____ a fecha (dd/mm/aaaa): _____ LA PERSONA SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL Fdo.

9 : _____ ILMO/A. DE CALIDAD, INNOVACION Y FOMENTO DEL TURISMO /TITULAR DE LA DELEGACION TERR. DE: _____ En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Org nica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protecci n de Datos de Car cter Personal, la Consejer a de TURISMO y COMERCIO le informa que los datospersonales obtenidos mediante la cumplimentaci n de este documento/impreso/formulario y dem s que se adjunta, van a ser incorporados para su tratamiento en un fichero automatizado. De acuerdocon lo previsto en la citada Ley Org nica, puede ejercer los derechos de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n dirigiendo un escrito al Centro Directivo competente para resolver, C/Juan AntonioVizarr n s/n, Edificio Torretriana.

10 Isla de la Cartuja, 41092 Sevilla. JUNTA DE ANDALUCIACONSEJER A DE TURISMO Y COMERCIOREVERSO (Hoja 2 de 2) C DIGO IDENTIFICATIVO _____ N REGISTRO , FECHA Y HORA , ANEXO DEL ESTABLECIMIENTO1N MERO DE UNIDADES DE ALOJAMIENTOI ndividuales (1) _____Dobles (1) _____Suites junior (2) _____Suites (3) _____Triples u ocupaci n m ltiple(4) _____Apartamentos (5) _____Dormitorios dobles (6) _____Estudios (7) _____Total ud. Alojamiento _____Dormitorios individuales 6) _____Total de dormitorios enapartamentos _____2N MERO DE PLAZASP lazas _____Plazas camas convertibles (8) _____Plazas total _____3 ALOJAMIENTO EN PARCELAS E INSTALACIONES FIJAS DE ALOJAMIENTO (9)