K U M P U L A N W A N G S I M P A N A N P E K E R …

1 K U M P U L A N W A N G S I M P A N A N P E K E R J APERMOHONANPENDAFTARAN MAJIKANEMPLOYER REGISTRATION APPLICATION FORMNOMBOR PENDAFTARAN perniagaan / SYARIKAT/ PERSATUAN / PERKONGSIAN LIABILITI TERHADBILANGAN PEKERJA TARIKH PENUBUHAN TARIKH MULA MENGAMBIL PEKERJANAMA PENUH SYARIKAT / perniagaan /PERSATUAN(B) MAKLUMAT MAJIKAN / DETAILS OF EMPLOYER----FULL NAME OF COMPANY / BUSINESS / ASSOCIATIONENTITI PERNIAGAANSYARIKAT SENDIRIAN BERHADPEMILIK TUNGGALKERAJAANPERKONGSIANBUSINESS ENTITYGOVERNMENTPRIVATE LIMITED COMPANYSOLE PROPRIETORSHIPPARTNERSHIPREGISTRATION NUMBER OF BUSINESS/ COMPANY / ASSOCIATION / LIMITED LIABILITY PARTNERSHIP DATE OF INCORPORATION / BUSINESS REGISTRATIONDATE ON WHICH FIRST EMPLOYEE IS EMPLOYEDNUMBER OF EMPLOYEESJENIS PERNIAGAANNATURE OF BUSINESSKWSP 1 (MAJIKAN)PERCUMA1 SilahubungiPusatPengurusanPerhubunganKWS P 03 8922 6000 untuksebarangpertanyaanberkaitanpermohon anini.

2 Please contact Call Management Centre 03 8922 6000 for any query on this application. DENGAN SURUHANJAYA SYARIKAT MALAYSIA SEBAGAI: REGISTERED WITH COMPANIES COMMISSION OF MALAYSIA AS A :SYARIKAT COMPANYCOP TARIKH TERIMA4. MAJIKAN KEPADA ORANG GAJI DOMESTIK REGISTRATION AS AN EMPLOYER FOR DOMESTIC SERVANTSPERKONGSIAN LIABILITI TERHADLIMITED LIABILITY PARTNERSHIPSILA TANDAKAN SALAH SATU KOTAK SAHAJA / PLEASE TICK ANY ONEOF THE BOXES BELOWNOTA : BAGI PENDAFTARAN MAJIKAN KEPADA ORANG GAJI DOMESTIK, SILA LENGKAPKAN RUANGAN (F), (G) DAN (H) : PLEASE COMPLETE SECTION (F), (G) AND (H) ONLY IF REGISTERING AS AN EMPLOYER FOR DOMESTIC SERVANT3. BERDAFTAR SELAIN DENGAN SURUHANJAYA SYARIKAT MALAYSIA REGISTERED NOT UNDER COMPANIES COMMISSION OF MALAYSIA (A) JENIS PENDAFTARAN MAJIKAN / TYPE OF EMPLOYER REGISTRATIONPERNIAGAANBUSINESSPERKONGSIA N LIABILITI TERHADLIMITED LIABILITY PARTNERSHIP SYARIKAT BERHADLIMITED COMPANY LAIN-LAINOTHERSUNTUK KEGUNAAN KWSP SAHAJA / FOR EPF USE ONLYBILANGAN PEKERJA NUMBER OF EMPLOYEESV16122016 NOMBOR MAJIKANBULAN TANGGUNGAN MENCARUMKOD STANDARD INDUSTRI NOTA: JIKARUANGAN TIDAK MENCUKUPI, SILA GUNAKAN KERTAS LAIN DAN SERTAKAN LAMPIRAN BERSAMA permohonan ININOTE: IF THE ROWS PROVIDED ARE NOT SUFFICIENT, PLEASE FILL IN A SEPARATE PAPER AND ATTACH WITH THIS FORM.

3 (D) MAKLUMAT PEMILIK / PENGARAH SYARIKAT / RAKAN KONGSI / PEMEGANG JAWATAN UTAMA BUSINESS OWNERDETAILSNAMA PEMILIK S NAMEDESIGNATIONMyKad/PASSPORT (E) NAMA DAN ALAMAT TEMPAT perniagaan LAIN ATAU CAWANGAN OTHER BUSINESS OR BRANCH NAME AND PLACE OF BUSINESSS ilahubungiPusatPengurusanPerhubunganKWSP 03 8922 6000 untuksebarangpertanyaanberkaitanpermohon anini. Please contact Call Management Centre 03 8922 6000 for any query on this application. V16122016 ALAMAT PERNIAGAANALAMAT BERDAFTAR (SEKIRANYA BERBEZA DENGAN perniagaan )REGISTERED ADDRESS ( IF DIFFERENT FROM BUSINESS ADDRESS )(C) MAKLUMAT perniagaan / DETAILS OF BUSINESSPOSKODNEGERIPOSKODPOSTCODENEGERI STATEBUSINESS ADDRESSPOSTCODESTATENAMA PEGAWAINAME OF NO.

4 TELEPHONE NO. NO. FAKSIMILIFAX NO. NO. 2. NAMA PENUH MAJIKAN (HURUF BESAR)FULL NAME OF EMPLOYER (CAPITAL LETTERS)NEGERISTATEPOSKODPOSTCODEALAMAT SURAT MENYURATMAILING ADDRESSE-MELEMAILNO. MyKad/ POLIS / TENTERA / PASPORT / SIJIL WARGANEGARAMYKAD / POLICE / MILITARY / PASSPORT / CITIZENSHIP CERT. MAJIKAN / WAKIL MAJIKANJAWATANCOP RASMI ORGANISASITARIKH(H) PENGESAHAN MAJIKAN / DECLARATION OF EMPLOYER NAMA ORANG GAJI (G) MAKLUMAT ORANG GAJI DOMESTIK / DETAILS OF DOMESTIC SERVANTNAME OF DOMESTIC SERVANT MyKad/PASSPORT ORANG GAJI DOMESTIKSIGNATURE OF DOMESTIC SERVANTTARIKHDATESIGNATURE OF EMPLOYER/ REPRESENTATIVE OF EMPLOYER DESIGNATIONOFFICIAL STAMP OF BUSINESSDATE3 SilahubungiPusatPengurusanPerhubunganKWS P 03 8922 6000 untuksebarangpertanyaanberkaitanpermohon anini.

5 Please contact Call Management Centre 03 8922 6000 for any enquiry on this application. V16122016(F) MAKLUMAT MAJIKAN ORANG GAJI DOMESTIK / DETAILS OF EMPLOYER OF DOMESTIC SERVANTBILANGAN ORANG GAJI DOMESTIKSAYA SUDAH DIDAFTARKAN SEBAGAI SEORANG MAJIKAN NO. RUJUKAN MAJIKAN KWSP SAYA MAJIKANEMPLOYER S NAMEHOME TELEPHONE TELEPHONE KEDIAMAN/ / BUSINESS ADDRESSPOSTCODENEGERI STATEMOBILE TELEPHONE :JIKARUANGANTIDAKMENCUKUPI,SILAGUNAKANKE RTASLAINDANSERTAKANBERSAMAPERMOHONANININ AMA PENUH MAJIKAN (HURUF BESAR)FULL NAME OF EMPLOYER (CAPITAL LETTERS)1. SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SEMUA MAKLUMAT DAN DOKUMEN YANG DIBERIKAN ADALAH SAH DAN BENARI, THE UNDERSIGNED DO HEREBY DECLARE THAT ALL THE INFORMATION GIVEN IN THIS APPLICATION AND SUPPORTING DOCUMENTS ARE CORRECT AND TRUENO OF DOMESTIC SERVANTSI AM REGISTERED AS AN EMPLOYER AND MY REGISTRATION NUMBER ISNOTE:IFTHESPACEPROVIDEDISNOTSUFFICIENT ,PLEASEFILLINASEPARATEPAPERANDATTACHWITH THISFORMNOTE:THISSECTIONMUSTBECOMPLETEDF ORALLREGISTRATIONTYPESOFEMPLOYERS1 JENISPENDAFTARANMAJIKANT andakan(/) , Syarikat perniagaan , (TidakPerluDiisiBagiPendaftaranMajikanOr angGajiDomestik)Lengkapkanmaklumatmajika nyangdiperlukandiBahagian(B)sebagaimanak eteranganberikut.

6 - NamaPenuhSyarikat/ perniagaan /Persatuan-I sikannamapenuhmajikansebagaimanadinyatak andidokumenSyarikat/Firma/Persatuan NomborPendaftaranPerniagaan/Syarikat / Persatuan/ PerkongsianLiabilitiTerhad-Isikannomborp endaftaranperniagaan/ syarikat/ firma / persatuan/ perkongsianliabilititerhad/ lain-lain TarikhPenubuhan-Isitarikhsyarikat/firma/ persatuan/perkongsianliabilititerhadditu buhkan TarikhMulaMengambilPekerja-Isitarikhmula mengambilpekerjapertama EntitiPerniagaan-Tandakan(/)padakotakyan gberkenaanberdasarkanSijilPendaftaranPer niagaan JenisPerniagaan-Isikanjenisperniagaanber dasarkanpadaSijilPendaftaranPerniagaan BilanganPekerja-Isi/nyatakanbilanganperk erjayangdigajisemasapendaftarandibuatMAK LUMATPERNIAGAANL engkapkanBahagian(C)denganmaklumatpernia gaanmajikan AlamatPerniagaan-Alamatdimanaperniagaand ijalankan.

7 AlamatBerdaftar-Alamatyangdidaftarkanpad aSijilPendaftaranPerniagaan(sekiranyaber bezadenganalamatperniagaan) AlamatSuratMenyurat-Alamatuntukurusansur atmenyurat(sekiranyaberbezadenganalamatp erniagaan) Emel Alamatemelrasmiperniagaan NamadanNomborPengenalanDiriPegawai-Namad annomborPengenalanDiripegawaiyangbertang gungjawabkeatasurusanKWSP termasukpenggunaani-Akaun. Jawatan-Isijawatanpegawaiyangbertanggung jawabkeatasurusanKWSP NomborTelefon-Isinombortelefonpegawaiyan gbertanggungjawabkeatasurusanKWSP NomborTelefonBimbit-Isinombortelefonbimb itpegawaiyangbertanggungjawabkeatasurusa nKWSP (D)denganmaklumatPemilik/PengarahSyarika t/Rakankongsi/Pemegangjawatanutama NamaPemilikSyarikat-IsinamaPemilik/Penga rahSyarikat/Rakankongsi/Pemegangjawatanu tama Jawatan-IsijawatanPemilik/PengarahSyarik at/Rakankongsi/Pemegangjawatanutama Warganegara IsiwarganegaraPemilik/PengarahSyarikat/R akankongsi/PemegangjawatanutamaNAMADANAL AMATTEMPATPERNIAGAANLAINATAUCAWANGANL engkapkanBahagian(E)

8 Denganmaklumatnamadanalamattempatperniag aanlainataucawangan NamadanAlamat-Isialamatsurat-menyurattem patperniagaanlainataucawangan(jikaada)K U M P U L A N W A N G S I M P A N A N P E K E R J A PANDUAN MENGISI BORANG KWSP 1 DAN SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN BAGI permohonan PENDAFTARAN MAJIKANS ilahubungiPusatPengurusanPerhubunganKWSP 03 8922 6000 (jikabelumdibuatpengesahandokumen)Semuas alinandokumensokonganhendaklahdibuatdida lamsaizA4danpastikandokumen-dokumenyangd isertakanbersama-samadenganborangpermoho nandiklipkandantidakmenggunakandawaikoko t(staples) (A)(B)(C)(D)(E)MAKLUMATMAJIKANORANGGAJID OMESTIKL engkapkanBahagian(F)denganmaklumatMajika nOrangGajiDomestik Namamajikan-IsinamaMajikanOrangGajiDomes tik NomborMyKad/Pasport-IsinomborMyKad/Paspo rtMajikanOrangGajiDomestik AlamatKediaman/ perniagaan , ,jawatan,coprasmiorganisasidantarikhPast ikansemuasalinandokumensokonganpendaftar anmajikansepertidibawahtelahdisahkanoleh pegawaipengesahyangdibenarkanolehKWSP(le ngkapdengannama,jawatandancoprasmipenges ah).

9 SalinanMyKad/Polis/ (depan&belakang)diatassekepingkertassaiz A4 Salinandokumen-dokumensokonganyangdikemu kakanPERLU dibuatdiatassekepingkertassaizA4 BagiPermohonanPendaftaranMajikanAwamBora ngKWSP1 Satu(1) (mestiditandatanganiolehsalahseorangPeng arahSyarikatatauwakilnya) (1) (jikaterdapatbulan-bulanyangtertunggak,j elaskanbayaransehinggabulanyangterkiniba gimajikanyangmengambilpekerjalebihawalda ritarikhpendaftarandenganKWSP). (mestiditandatanganiolehsalahseorangpemi likataurakankongsiatauwakilnya) (1) (BorangDdanBorangA) (jikaterdapatbulan-bulantertunggak,jelas kanbayaransehinggabulanyangterkinibagima jikanyangmengambilpekerjalebihawaldarita rikhpendaftarandenganKWSP).

10 BagipermohonanPendaftaranBadanProfesiona l/Pertubuhan/Persatuan/ (mestiditandatanganiolehsalahseorangpemi likatauwakilnya) (1) (2salinan) (1) (1)salinankadpengenalanpekerjadomestik/t empatanataupasportSenaraidokumendannamaP egawaiPengesahyangdibenarkanadalahsepert iberikut:-DOKUMENNAMA PEGAWAI yang terdiridaripada-PegawaiKWSP Gred18 keatas-PegawaiKaunterKWSPb. AhliParlimenc. AhliDewanUndanganNegerid. Kumpulan Pengurusan/ProfesionalKerajaane. PenghuluatauPengawaf. JaksaPendamaiSilahubungiPusatPengurusanP erhubungan03 8922 6000 (G)(H) (F)