KDIGO-Leitlinien zur Behandlung von …

1 A. Floege J. FloegeMedizinische Klinik II, Universit tsklinikum der RWTH AachenKDIGO- leitlinien zur Behandlung von GlomerulonephritidenVorbemerkungenKapite l 1 (Einleitung) und 2 (Allgemeine Prinzipien der Therapie glomerul rer Er-krankungen) der englischen Originalfas-sung enthalten keine spezifischen Leitli-nien und werden daher hier nicht ber-setzt. Im Folgenden handelt es sich um eine unkommentierte deutsche berset-zung der Empfehlungen ( Summary of Recommendation Statements , S. 143 153 des Originals). Die umfassende, eng-lischsprachige Originalversion der Leitli-nien ist auf der kdigo -Webseite ( ) und Prednisolon sind qui-valent, werden in gleicher Dosierung ein-gesetzt und sind beide in randomisierten kontrollierten Studien (RCT) eingesetzt worden (abh ngig vom Ursprungsland). Alle sp teren Bez ge auf Prednison in die-sen Kapiteln beziehen sich auf Prednison oder Prednisolon.

2 Alle sp teren Bez ge auf orale Kortikosteroide beziehen sich auf Prednison oder 3: Steroidsensitives nephrotisches Syndrom im Behandlung der Erstmanifestation eines steroidsensitiven nephrotischen Syndroms (SSNS) Wir empfehlen eine Kortikosteroid-therapie (Prednison oder Prednisolon) f r mindestens 12 Wochen (1B). Wir empfehlen orales Prednison als einzelne Tagesdosis (1B) zu geben, begin-nend mit 60 mg/m2/Tag oder 2 mg/kg/Tag bis zu einem Maximum von 60 mg/Tag (1D). Wir empfehlen die t gliche Gabe von oralem Prednison ber 4 bis 6 Wo-chen (1C), gefolgt von einer einzelnen Ta-gesdosis, beginnend mit 40 mg/m2 oder 1,5 mg/kg jeden zweiten Tag (Maximum: 40 mg jeden zweiten Tag) (1D) f r 2 bis 5 Monate unter Reduzierung der Dosis (1B). Behandlung eines Rezidivs des SSNS mit Kortikosteroidtherapie f r Kinder mit seltenen Rezidiven des Wir schlagen vor, seltene Rezidive des SSNS bei Kindern mit einer 1-mal t glichen Einnahme von 60 mg/m2 oder 2 mg/kg Prednison (Maximum: 60 mg/Tag) solange zu behandeln, bis das Kind mindestens 3 Tage in kompletter Remis-sion ist (2D).

3 Wir schlagen vor, dass die Kinder nach dem Erreichen einer kompletten Re-mission f r mindestens 4 Wochen jeden zweiten Tag eine einzelne Dosis Predni-son erhalten (40 mg/m2 pro Dosis oder 1,5 mg/kg pro Dosis: maximal 40 mg je-den zweiten Tag) (2D). Kortikosteroidtherapie bei h ufigen Rezidiven ( frequent relapses ; FR) des SSNS und bei steroidabh ngigem (SD-) Wir schlagen vor, dass Rezidive bei Kindern mit FR oder SD-SSNS mit t gli-cher Einnahme von Prednison behandelt werden, bis das Kind mindestens 3 Tage in Remission ist. Anschlie end daran schla-gen wir eine mindestens 3-monatige Be-handlung mit Prednison jeden zweiten Tag vor (2C). Wir schlagen vor, dass Prednsion in der niedrigsten Dosis, die m glich ist, jeden zweiten Tag gegeben wird, ohne dass es zu Nebenwirkungen bei den Kin-dern mit FR oder SD-SSNS kommt (2D). Wir schlagen vor, dass, wenn die Gabe von Prednison jeden zweiten Tag nicht effektiv ist, eine t gliche Dosis gege-ben wird, die so niedrig wie m glich ist, ohne dass es zu Nebenwirkungen bei den Kindern mit SD-SSNS kommt (2D).

4 Wir schlagen vor, dass Kinder mit FR und SD-SSNS, die bereits jeden zwei-ten Tag Prednison nehmen, w hrend In-fektionen der oberen Atemwege und an-deren Infektionen eine t gliche Dosis Prednison erhalten (2C). Behandlung des FR und des SD-SSNS mit kortikoidsparenden Wir empfehlen, dass kortikoidspa-rende Substanzen Kindern mit FR-SSNS und SD-SSNS verschrieben werden soll-ten, die steroidassoziierte Nebenwirkun-gen entwickeln (1B). Wir empfehlen Alkylanzien wie Cy clophosphamid oder Chlorambucil als kortikoidsparende Substanzen bei FR-SSNS einzusetzen (1B). Wir schlagen LeitlinienDie englische Originalfassung der Leitlinie wur-de wie folgt publiziert:Kidney Disease: Improving Global Outcomes ( kdigo ) Glomerulonephritis Work Group (2012) kdigo Clinical Practice Guideline for Glomerulo-nephritis. Kidney Int Suppl 2:139 2013 DOI Springer-Verlag Berlin Heidelberg 20131 Der Nephrologe 2013 | vor, Alkylanzien wie Cyclosphosphamid oder Chlorambucil als kortikoidsparen-de Substanzen bei SD-SSNS einzusetzen (2C).

5 Wir schlagen vor, Cyclophospha-mid (2 mg/kg/Tag) f r 8 bis 12 Wochen zu geben (maximale kumulative Dosis: 168 mg/kg) (2C). Wir schlagen vor, eine Behandlung mit Cyclophosphamid nicht zu beginnen, bevor das Kind eine Remission durch eine Therapie mit Kortikosteroiden erreicht hat (2D). Wir schlagen vor, dass als eine Al-ternative zu Cyclophosphamid Chloram-bucil (0,1 0,2 mg/kg/Tag) 8 Wochen lang zugegeben werden k nnte (maximale ku-mulative Dosis: 11,2 mg/kg) (2C). Wir schlagen vor, keinen zweiten Alkylanzienzyklus zu geben (2D). Wir empfehlen, Levamisol als korti-koidsparende Substanz einzusetzen (1B). Wir schlagen vor, Levamisol in einer Dosis von 2,5 mg/kg jeden zweiten Tag (2B) f r mindestens 12 Monate (2C) zu geben, da bei den meisten Kindern ein Rezidiv auftritt, wenn die Behandlung mit Levamisol beendet Wir empfehlen den Einsatz der Cal-cineurininhibitoren (CNI) Cyclosporin oder Tacrolimus als kortikoidsparende Substanzen (1C).

6 Wir schlagen vor, eine Dosis von 4 5 mg/kg/Tag (Anfangsdosis) Cyclospo-rin zu geben, aufgeteilt auf 2 Einnahmen pro Tag (2C). Wir schlagen vor, 0,1 mg/kg/Tag (Anfangsdosis) Tacrolimus, aufgeteilt auf 2 Einnahmen pro Tag, anstelle von Cy-closporin zu geben, wenn kosmetische Nebenwirkungen von Cyclosporin inak-zeptabel sind (2D). Es ist notwendig, die Spiegel von CNI zu berwachen, um die Toxizit t von CNI zu limitieren (nicht eingestuft). Wir schlagen vor, dass CNI min-destens 12 Monate gegeben werden soll-ten, da die meisten Kinder ein Rezidiv be-kommen, wenn die Behandlung mit CNI beendet wird (2C). Wir schlagen den Einsatz von My-kophenolat-Mofetil (MMF) als kortikoid-sparende Substanz vor (2C). Wir schlagen vor, dass MMF (An-fangsdosis 1200 mg/m2/Tag), aufgeteilt auf 2 Einnahmen pro Tag, mindestens 12 Monate gegeben werden sollte, da die meisten Kinder ein Rezidiv bekommen, wenn die Behandlung mit MMF beendet wird (2C).

7 Wir schlagen vor, dass der Ein-satz von Rituximab nur bei Kindern mit SD-SSNS erwogen werden sollte, die trotz optimaler Kombination von Prednison und kortikoidsparenden Substanzen re-gelm ig Rezidive bekommen und/oder schwere Therapienebenwirkungen haben (2C). Wir schlagen vor, Mizoribin nicht als kortikoidsparende Substanz bei FR und SD-SSNS einzusetzen (2C). Wir empfehlen, Azathioprin nicht als kortikoidsparende Substanz bei FR und SD-SSNS einzusetzen (1B). Indikation f r eine Indikationen f r eine Nierenbiopsie bei Kindern mit SSNS sind (nicht einge-stuft):F Sp tversagen der Therapie nach an-f nglichem Ansprechen auf Kortiko-steroide;F hoher Verdacht, dass eine andere Pa-thologie zugrunde liegt;F abnehmende Nierenfunktion bei Kin-dern, die mit CNI behandelt Impfungen bei Kindern mit Zur Reduzierung des Risikos f r schwere Infektionen bei Kindern mit SSNS (nicht eingestuft):F Verabreichen Sie den Kindern eine Verabreichen Sie den Kindern und den Mitbewohnern des Haushalts j hrlich Verschieben Sie die Gabe von Leben-dimpfungen, bis die Prednisondosis unter 1 mg/kg t glich (<20 mg/Tag) oder unter 2 mg/kg jeden zweiten Tag (<40 mg jeden zweiten Tag) Lebendimpfungen sind bei Kindern kontraindiziert, die kortikosteroid-sparende Immunsuppressiva Verabreichen Sie den gesunden Mit-bewohnern des Haushalts Leben-dimpfungen, um das Risiko einer Ansteckung f r das immunsuppri-mierte Kind zu minimieren.

8 Aber vermeiden Sie w hrend der ersten 3 bis 6 Wochen nach der Impfung di-rekten Kontakt zwischen dem Kind und gastrointestinalen Ausscheidun-gen, Urin und Atemwegssekretionen der geimpften Verabreichen Sie nichtimmunen Kin-dern, die Immunsuppressiva einneh-men, nach engem Kontakt mit Wind-pocken Varizella-Zoster-Immunglo-bulin, wenn verf 4: Steroidresistentes nephrotisches Syndrom (SRNS) bei Einsch tzung von Kindern mit Wir schlagen ein Minimum von 8 Wochen Behandlung mit Kortikosteroi-den vor, bevor eine Steroidresistenz diag-nostiziert wird (2D). Die folgende Diagnostik ist erforder-lich, um ein Kind mit SRNS abzukl ren (nicht eingestuft):F diagnostische Nierenbiopsie,F Erfassung der Nierenfunktion durch GFR oder eGFR,F Quantifizierung der Behandlungsempfehlungen f r Wir empfehlen die Gabe eines CNI als Initialtherapie f r Kinder mit SRNS (1B).

9 Wir schlagen vor, dass die CNI-Therapie mindestens 6 Monate fortge-f hrt werden sollte und beendet werden sollte, falls keine partielle oder komplet-te Remission der Proteinurie erreicht wer-den konnte (2C). Wir schlagen vor, dass die CNI-Therapie mindestens 12 Monate fortge-f hrt werden sollte, wenn wenigstens eine partielle Remission nach 6 Monaten erreicht werden konnte (2C). Wir schlagen eine Kombination einer niedrigdosierten Kortikosteroidthe-rapie mit der CNI-Therapie vor (2D). Wir empfehlen eine Behandlung mit ACE-Hemmern oder AT1-Antagonisten bei Kindern mit SRNS (1B).2| Der Nephrologe Bei Kindern, bei denen es nicht zu einer Remission unter einer CNI-Thera-pie Wir schlagen vor, den Einsatz von MMF (2D), hochdosierten Kortikoste-roiden (2D) oder die Kombination dieser Substanzen bei Kindern zu berlegen, bei denen es nicht zu einer kompletten oder partiellen Remission unter CNI und Kor-tikosteroiden gekommen Wir schlagen vor, Cyclophospha-mid bei Kindern mit SRNS nicht einzu-setzen (2B).

10 Bei Patienten mit einem Rezidiv des nephrotischen Syndroms nach kompletter Remission schlagen wir einen Wiederbe-ginn der Therapie mit einer der folgenden Optionen vor (2C):F orale Kortikosteroide (2D),F Wiederbeginn des vorherigen Immun suppressivums (2D),F ein alternatives Immunsuppressivum zur Minimierung einer potenziellen kumulativen Toxizit t (2D).Kapitel 5: Minimal-Chan-ge-Glomerulonephritis (MCGN) bei Behandlung der Erstmanifestation der adulten Wir empfehlen die Gabe von Kortiko-steroiden als Initialtherapie des nephroti-schen Syndroms (1C). Wir schlagen vor, Prednison oder Prednisolon in einer t glichen Einzeldo-sierung von 1 mg/kg (maximal 80 mg) oder in einer Einzeldosierung von 2 mg/kg jeden zweiten Tag zu geben (maximal 120 mg) (2C). Wir schlagen vor, die anf nglich hochdosierte Kortikosteroidtherapie, so-fern tolerierbar, f r mindestens 4 Wochen beizubehalten, falls eine komplette Remis-sion erreicht werden konnte, oder maxi-mal f r 16 Wochen zu geben, wenn kei-ne komplette Remission erreicht werden konnte (2C).