KEIZINAN PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN/SURAT …

1 KEIZINAN PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN/SURAT . PERAKUAN perubatan . 1. MAKLUMAT PEMOHON. Nama Pemohon : No. Kad Pengenalan : Hubungan dengan pesakit : Alamat Pemohon : Tel (Rumah) : Tel (Bimbit) : 2. MAKLUMAT PESAKIT. Nama Pesakit : No Pendaftaran Pesakit : No. Kad Pengenalan : (Lama) : Passport : Jantina : Lelaki Perempuan Umur : Tarikh rawatan di klinik : Pada : Tarikh rawatan di wad : Dari : Hingga : 3. JENIS PERMOHONAN DAN TUJUAN ( (Sila tandakan ). Jenis : Tujuan : i. LAPORAN perubatan i. Tuntutan gantirugi melalui peguam ii ii. L. LAPORAN B. Bedah d h Si Siasatt ii ii. P. pengeluaran l KWSP. iii. borang Tuntutan Insurans iii. Tuntutan PERKESO. iv. borang pengeluaran KWSP iv. Tuntutan Insurans v.)

2 V. 4. BUTIRAN BAYARAN. Bersama-sama ini disertakan Cek bernombor/Kiriman Wang Pos/ Wang Tunai berjumlah RM .. (Ringgit Malaysia ..)) bagi bayaran pengesahan Sijil Cuti Sakit tersebut tersebut. 5. KEIZINAN UNTUK MENGELUARKAN MAKLUMAT. Dengan PERMOHONAN ini, saya memberi kuasa kepada pihak Pusat perubatan Universiti Malaya dan kakitangannya untuk mengeluarkan sebahagian daripada atau kesemua maklumat yang terkandung dalam rekod perubatan saya sendiri/rekod perubatan waris saya yang tersebut di atas kepada: .. (Nama Dan Alamat Perseorangan Atau Pertubuhan). dan dengan ini juga melepaskan pihak Pusat perubatan Universiti Malaya dan kakitangannya daripada sebarang tanggungjawab dan tanggungan undang-undang yang mungkin berbagkit daripada KEIZINAN ini.

3 Tandatangan : .. Tandatangan : .. Nama Pesakit/Waris : .. Nama Saksi : .. N K/P. No. : .. N K/P. No. : .. Tarikh : .. Tarikh : .. 6. KAEDAH PENGHANTARAN (Sila tandakan ). i. Pos berdaftar mengikut alamat PERMOHONAN iii. Pungutan melalui kaunter ii. Pos biasa mengikut alamat PERMOHONAN PERHATIAN: i. borang ini hendaklah ditandatangani oleh waris/penjaga terdekat: a. Jika pesakit dibawah umur 18 tahun. b. Jika pesakit tidak dapat melakukannya dengan baik dari segi fizikal atau mental, bagi mengizinkan untuk mengeluarkan maklumat dan mesti mendapat pengesahan daripada pengamal perubatan . c. Jika pesakit telah meninggal dunia. ii. Tidak boleh membuat tuntutan wang apabila LAPORAN perubatan telah disiapkan oleh pengamal perubatan .

4 Iii. PERMOHONAN ini tidak boleh dianggap sebagai persetujuan/kontrak bahawa PPUM mesti menyediakan LAPORAN perubatan . iv. Bagi pungutan melalui kaunter, hanya pesakit atau wakil yang membawa surat kuasa sahaja yang dibenarkan mengambil LAPORAN . Sekiranya tidak diambil dalam tempoh 2 minggu LAPORAN tersebut akan dihantar secara pos. BK-MIS-034-E03.