Klinik TanÝ ve Laboratuvar PratiÛinde D-dimer …

1 Klinik Tan ve Laboratuvar prati indeD-dimer TestiD-dimer Testing in clinical diagnosis andLaboratory PracticeTevfik NoyanOrdu niversitesi T p Fak ltesi, T bbi Biyokimya Anabilim Dal , Ordu ZETD-dimer antijeni, apraz ba l fibrine farkl enzimin ard fl k etkisi sonucunda oluflan bir fibrin y k m r n d r. Plazma D-dimer seviyelerinin y kselmesi trombus oluflumunun g venilir bir g , zellikle ven z tromboemboli d fllanmas nda ve tekrar riskinin de erlendirilmesinde s kolarak kullan lan g venilir bir laboratuar testidir. D-dimer zerindeki zg n epitoplara karfl geliflenmonoklonal antikorlar, yaln zca fibrinle apraz reaksiyona girdi inden, bu zellik, D-dimer testinetan sal a dan y ksek zg ll k katar. Bu makalede, D-dimer l m y ntemleri ve tan sal nemineiliflkin literat r bilgileri S zc kler: Fibrin y k m r nleri, ven z tromboembolizm, pulmoner emboli ABSTRACTD-dimer antigen is a fibrin degradation product that is formed by the sequential action of threedifferent enzymes on cross-linked fibrin.

2 As such, increased levels of plasma D-dimer should bereliable indicator of thrombus formation. The D-dimer antigen is a specific marker of fibrin clotformation and fibrinolysis, which serves as a clinically useful marker for exclusion of VTE, andevaluation of the risk of VTE recurrence. The monoclonal antibodies raised against specific epitopeson D-dimer react with cross-linked fibrin, but not with fibrinogen degradation products ornon-cross-linked fibrin degradation products, thus ensuring high specificity of the D-dimer as abiomarker of fibrin formation and stabilization. The D-dimer measurement methods and literatureknowledge s on its diagnostic importance are summarized in this paper. Key Words: Fibrin degradation products; venous thromboembolism; pulmonary embolismDerlemeT rk Klinik Biyokimya Derg 2012; 10(1): 35-40(a) Trombin; p ht laflma sisteminin herhangibir nedenle aktivasyonu sonucu oluflantrombin, fibrinojeni, fibrin p ht s na d n fl-t r r.

3 Fibrinojen iki u D ve merkezi E zinci-rinden oluflan alt peptid molek l i fibrinopeptid E zincirinden, fibrino-peptid A ve B yi ay rarak z n r fibrinmonomerlerini oluflturur. Bu monomerlerdaha sonra u uca ve yan yana bir araya G R fiD-Dimer Oluflum S reci ve Biyokimyasal zellikleriD-dimer, fibrin p ht lar na zg bir y k m r n d r ve fibrin birikimi ve kararl l n nduyarl ve g venilir bir belirtecidir. D-dimeroluflumu enzimin aktivasyonu sonucuoluflan bir seri reaksiyon sonucunda Klinik l mlerde zg l antisera tara-f ndan tan nmaktad r. Koopman ve ark. (7) zellikle apraz ba l fibrin y k m r nlerinitan yan, apraz ba l olmayan fibrin veyafibrinojenle reaksiyona girmeyen, bir faremonoklonal antikor i eren solid faz enzimimm no l m tekni i gelifltirerek ilk olarak1987 y l nda D-dimerin Klinik olarak l m -n ger eklefltirmifllerdir.

4 Lk nesil D-dimer l m plazmada DD-3B6 antikorlarla kapl lateks kapl bantlar kullan larak ger ekleflti-rilmifltir (8). Daha sonraki s re te di er mono-klonal antikorlar ve otomatik l m y ntemmetotlar gelifltirilmifltir. G n m zde ticari olarak otuzdan daha fazlaD-dimer l m y ntemi gelifltirilmifltir. Bu l m y ntemlerini k saca temel katego-ride s n flayacak olursak (8-10);1) Enzim Ba l mm n l m (ELISA); zamanal c ancak kantitatif ve y ksek duyarl biry ) Lateks Temelli mm n l m: ELISA y n-temine g re duyarl l daha az, ancak dahah zl , g rsel g zleme dayanan yar kantitatifbir y ) Lateks Temelli mm noturbidimetrik Oku-ma Yapan Otomatik l mler: ELISA y ntemikadar duyarl , kantitatif ve daha h zl biry ntemdir. Lateks partik lleriyle kaplanm flD-dimere karfl monoklonal antikorlar testedilecek plazmayla kar flt r l r.

5 Plazmada D-dimer yoksa zeltide bulunan partik llertek par a olarak bulunur ve koag lometredey ksek turbidimetrik okuma de erleri eldeedilir. Aksine, plazmada D-dimer varsa, latekspartik lleri kerek zeltide net bir g r n moluflturur ve koag lometrede d fl k turbi-dimetrik okuma de erleri elde edilir (1).G n m zde kullan lan test y ntemlerindenbiri olan imm n-filtrasyon tekni ine ba l l mler, alt n standart y ntem olan ELISAy ntemiyle k yasland nda; test s resinindaha k sa olmas , m kemmel duyarl l k, zg n-l k, negatif ve pozitif ng r (prediktif) de er-gelerek kovalent ba l olmayan fibrin poli-merlerini oluflturur.(b) Trombin taraf ndan aktive edilen fakt rXIII (F XIIIa) fibrin monomerleri aras ndakararl kovalent ba lar n oluflumunu sa , bitiflik monomerlerin D zincirindeki -zincirlerinde bulunan lizin ve glutaminaminoasidleri aras ndaki izopeptid ba olu-flumunu katalize ederek apraz ba l fibrinpolimeri oluflturur.

6 (c) Plazmin, fibrin y k m n sonland ran en-zimdir ve zellikle fibrinin lizin i eren kar-boksi terminal k sm na ba lanarak, fibriniy kar. Oluflan plazmin, fibrin molek l ndebulunan -, - ve - zincirini y karak b y kmolek ler a rl a sahip bir tak m fibrin y -k m r nlerini (FY ) a a kar r. Bu r n-lerden biri de yaklafl k olarak 180 kDa mole-k ler a rl a sahip olan D-dimerdir (1-3).Plazma fibrinojeninin %2-3 l k k sm fizyo-lojik olarak apraz ba l fibrin ve FY ned n fl p, daha sonra y k ld i in, sa l kl bireylerde plazmada az miktarda D-dimerbulunmaktad r. P ht laflma ve fibrinolitiksistem aktive oldu unda, plazma D-dimerseviyesinde dramatik flekilde art fl g r l lan tedavi ve belirtilerin gerileme-siyle de plazma D-dimer konsantrasyonundaazalma g zlenir. D-dimer yaklafl k 8 saatlikyar lanma mr ne sahiptir ve v cuttan at l -m b brekler ve retik loendotelyal sistemtaraf ndan ger ekleflir (3,4).

7 D-dimer l m Y ntemleriD-dimer zerindeki zg n epitoplara karfl art fl g steren monoklonal antikorlar, yaln z-ca fibrinle apraz reaksiyona girer, fibrinojeny k m r nleri ya da apraz ba l olmayanfibrin y k m r nleriyle reaksiyona zellik, D-dimere fibrin oluflumu ve karar-l l n n g stergeci bir biyobelirte olmas n sa lamas a s ndan y ksek zg ll k katar(5,6). D-dimer , FXIIIa taraf ndan bafllat lanbir s re sonucunda oluflan bitiflik aprazba l D zincirinde yeni bir epitop i erir. Bu T rk Klinik Biyokimya Dergisi 2012; 10(1): 35-4036 Ven z Tromboemboli, Derin VenTrombozu (DVT) ve Pulmoner Emboli(PE) Tan s nda D-dimerin nemi:Ven z tromboemboli fl phesiyle hastane acilservislerinde ok say da hastaya tan koydu-rucu ve d fllay c eflitli tetkikler uygulan-maktad r. VTE erken tan konulup, tedaviedilmedi inde PE ye neden olarak l mc lsonu lara yol a abilmektedir.

8 VTE teflhisindeg n m zde de halen radyolojik tetkikler olan,ven z ultrasonografi ve bilgisayarl tomografikullan lan en g venilir y ntemlerin bafl ndagelmektedir (1,15). PE tan s nda D-dimerinkullan m na iliflkin ilk rapor 1991 y l ndaBounameax ve ark. (16) taraf ndan bildiril-mifltir. G n m zde D-dimerin, PE ve VTEteflhisinde kullan lmas na y nelik farkl g r fl-ler bulunmaktad r. Stein ve (17) bilgi-sayarl tomografi ve ultrasonografik y ntem-ler ile PE ve VTE tan s na y nelik olarak ne-gatif sonu verilmesi durumunda, D-dimertestinin tan y d fllamak i in nemli oldu u-nu bildirmifllerdir. Ancak, yap lan son araflt r-malar D-dimer l mlerinin Klinik kullan m-da VTE tan s n d fllamak i in ok s kl klakullan lmad n ortaya koymaktad r (18). Tan -sal a dan 500 g/L zerinde rapor edilenD-dimer test sonu lar n n PE tan s n g len-dirdi i bildirilmifltir (16).

9 VTE d fl nda yukar -da da belirtti imiz cerrahi, t m r, gebelik vehastanede uzun s re kalma gibi etkenlereba l olarak da D-dimer de erleri y kselebi-lece i gibi, bunun tersine Klinik olarak VTEolmas na ra men D-dimer testi negatif sonu verebilir. Yanl fl negatif sonu lar, testin duyar-l l n n d fl k olmas na, cut-off de erinin yan-l fl hesaplanmas na, fibrin y k m n n azalma-s na, VTE semptomlar n n 7-10 g nden dahauzun s re devam etmesine ve bafllang taanti-trombotik tedavi bafllanmas na ba l ola-bilir (19). PE tan s nda kullan lan alt n standart testinvazif bir test olan akci er testi klinikte PE tan s na y nelikolarak kullan lan invazif olmayan testlerdenbiridir. Plazma D-dimer d zeyi PE fliddetiyle D-dimer ve Klinik nemileri sa lamas a s ndan giderek artan kulla-n ma sahip olmaktad r (11).

10 Hem ELISA hem delateks turbidimetrik metot, ven z trombo-emboli (VTE) d fllanmas amac yla AmerikaBirleflik Devletleri Besin ve la Dairesinden(FDA) onay alm flt r ve t m d nyada yayg nkullan ma sahiptir. D-dimer l m i inlateks aglutinasyon ve ELISA y ntemlerininkarfl laflt r ld iki al flmada, tam kandayap lan aglutinasyon testinin duyarl l %94ve %98, negatif ng r de eri ise %98 ve%100 olarak bulunmufltur (12,13). OtomatikELISA l m n n ise duyarl l %100 venegatif ng r de eri %100 olarak bulun-mufltur (14).Klinisyenlerin D-dimer sonu lar n karfl laflt -r rken, g n m zde kullan lan D-dimer l m-lerinde farkl boyutta olan y k m r nleri ze-rinde D-dimer antijenleri oldu unun, mono-klonal antikorlar n farkl epitoplar tan d -n n ve l m y ntemi, l m kalibrasyonstandartlar ve farkl cihazlarla l m yap l-d n n bilinmesinde fayda vard r.