L’infarto intestinale nell’anziano

1 L'infarto intestinale nell' anziano Ann. Ital. Chir., LXXIV, 3, 2003. Abstract L. DE SANTIS, A. BRUTTO C AO, THE BOWEL INFARCTION IN OLD AG E. L. CIARDO, C. MILITELLO, O. TERRANOVA The bowel infarction is till affected by high mortality in spite of new diagnostic methods and thera py. Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche - In our experience was observed about 45 patients with bowel Sezione di Clinica Chirurgica infarction by different etiology; fast diagnosis and thera py Geriatrica - Azienda Ospedaliera - Universit di Padova are necessary for a good prognosis. The arteriography, at the light of thhis experience, is the gold standard but it is still perf o rmed in a low number of patients.

2 The laparo s c o py, in the advanced pathologies, is able to a void an ineffectual laparotomy and permits a better diagnosis in bord e rline cases. Key words: Bowel infarction, bowel disease, mesenteric ischemia, surgery, elderly. Introduzione L'atteggiamento del chirurgo nella ischemia acuta inte- Riassunto stinale stato sino al pi recente passato abbastanza incerto ed in pratica soltanto in questi ultimi anni si L'infarto intestinale rimane una delle patologie gravate da sono potute delineare le procedure e la condotta tera- un'alta mortalit nonostante il progresso in campo diagno - peutica pi corrette al fine di migliorare la qualit dei stico e terapeutico.

3 Gli Autori riportano la loro esperienza risultati di un evento che comunque spesso ha esito sfa- su 45 casi d'infarto intestinale a varia eziopatogenesi e sot - vorevole. Purtroppo i progressi ottenuti dalla chirurgia tolineano come la prognosi sia in stretto rapporto con la vascolare sia nelle metodiche diagnostiche che nelle tec- tempestivit della diagnosi e della terapia. L'esame arterio - niche chirurgiche hanno modificato di poco la progno- grafico rappresenta il gold standard diagnostico ma viene eseguito in un numero limitato di casi. La laparoscopia si: la mortalit nei casi non trattati di infarto si aggira consente nelle forme avanzate di evitare il trauma di attorno al 100% e dal 45 al 90% a seconda della cau- un'esplorazione chirurgica inutile e pu aiutare a chiarire sa che lo ha determinato nei casi sottoposti a terapia la diagnosi nelle forme dubbie.

4 Chirurgica (1). Sebbene sia difficile stimare la sua esatta Parole chiave: Infarto intestinale , patologie intestinali, incidenza, nella popolazione generale si calcola un caso ischemia intestinale , chirurgia, anziano . ogni 100000 abitanti, il riscontro di infarto intestinale oggigiorno pi frequente; ci probabilmente in rap- porto al miglior affinamento dei mezzi diagnostici e all'aumento della popolazione anziana spesso affetta da dalizzazione ed ancora pi tardiva la terapia adeguata: il pluripatologie che possono predisporre allo sviluppo di 30% dei pazienti con infarto intestinale viene avviato in questa malattia (2).

5 La possibilit di una terapia appro- reparto medico o in terapia intensiva e trascorrono in priata strettamente legata ad una diagnosi precoce: media circa 2 giorni prima del manifestarsi dei segni di l'infarto mesenterico sempre preceduto da una fase pre- addome chirurgico . Le procedure diagnostiche pi affi- coce, spesso breve ma reversibile, la cui diagnosi si pre- dabili nell'identificare l'ostruzione del circolo mesenteri- senta difficile poich la sintomatologia piuttosto vaga co come la TAC con tecnica spirale e l'angioRm non senza segni clinici specifici e che, quando non pronta- sempre sono facilmente eseguibili con carattere d'urgen- mente diagnosticata porta ad una rapida evoluzione e za mentre l'arteriografia viene considerata, talora dallo irreversibilit delle lesioni ischemiche intestinali.

6 In stesso medico curante, soprattutto negli anziani indagi- numerosi casi la diagnosi tardiva perch tardiva l'ospe- ne rischiosa e troppo aggressiva data l'invasivit e l'uso Ann. Ital. Chir., LXXIV, 3, 2003 255. L. De Santis, A. Bruttocao, L. Ciardo, C. Militello, O. Terranova del mezzo di contrasto. Inoltre non sono sempre tecni- che si instaurano invece come complicanza di una ste- camente effettuabili in emergenza nei diversi centri ospe- nosi di natura arteriosclerotica situata all'origine dell'arte- dalieri (3). Ci comporta che un largo numero di casi ria mesenterica superiore. La trombosi delle vene mesen- viene trattato in stadio avanzato senza una precisa valu- teriche causa del 30% delle ischemie intestinali e pos- tazione preoperatoria indispensabile per indirizzare la sono essere primitive o secondarie.

7 Nelle fasi iniziali la scelta terapeutica diversa a seconda dell'evento eziopato- trombosi venosa si presenta con una congestione veno- genetico: embolectomia nell'embolia dell'arteria mesente- sa e buona pulsazione arteriosa, ma mano a mano che rica superiore, tromboendoarteriectomia o reimpianto progredisce diventa indistinguibile da un'infarto di ori- dell'arteria mesenterica superiore o bypass aorto-mesen- gine arteriosa. L'estensione dell'ischemia intestinale nelle terico o iliaco mesenterico nelle trombosi arteriose, trom- embolie o nelle trombosi pu essere variabile nel picco- bectomia della vena mesenterica superiore nelle trombo- lo intestino e/o nel colon destro con quadri di interes- si venose, resezione di tratti intestinali pi o meno ampi samento segmentario unico o multiplo sino alle forme nella situazione di danno irreversibile.

8 Con questa pre- massive. Il danno della parete intestinale pu presentar- messa la prognosi di questa patologia non pu che esse- si come ischemia limitata alla mucosa o interessare tut- re sfavorevole. In realt esistono una serie di fattori che ti gli strati sino alla gangrena con eventuale perforazio- aumentano la probabilit di rischio di infarto intestina- ne. La mucosa lo strato pi sensibile all'ischemia, la le e che una volta individuati possono portare ad una muscolare propria il pi resistente. diagnosi pi precoce. Questi includono le aritmie, gli infarti, le ipotensioni, il decorso post-operatorio dopo chirurgia aorto iliaca e soprattutto i precedenti episodi Diagnostica trombo-embolici in altro distretto che sono presenti in circa il 30% di questi pazienti, stati di ipercoagulabilit , L'anamnesi pu indirizzare verso l'individuazione dei fat- ostacolo al deflusso venoso (ipertensione portale, scom- tori di rischio gi menzionati.)

9 L'esame obiettivo prima penso cardiaco, neoplasie etc.) processi flogistici addo- che compaiano i segni di addome acuto di solito non . minali, assunzione di farmaci predisponenti alla trombosi specifico, il dolore sempre presente, diffuso a tutto (4). In campo diagnostico promettente appare l'impiego l'addome, si accompagna nell'80%dei casi a vomito e nel dell'Eco-Color-Doppler nel quantificare stenosi od ostru- 30% a diarrea. I segni di difesa addominale con perito- zioni arteriose nel distretto celiaco-mesenterico o ridu- nismo, il silenzio ascoltatorio ed i segni di shock indi- zioni di flusso nel distretto portale, tutti quadri tipici rizzano nella maggior parte dei casi verso la presenza di delle forme di infarto intestinale (5).

10 Lesioni intestinali avanzate, ormai irreversibili. Dal pun- La laparoscopia pu offrire un'attraente possibilit dia- to di vista bioumorale compaiono in genere leucocitosi gnostica soprattutto quando altre metodiche non siano neutrofila, acidosi metabolica, aumento della fosfatasi utilizzabili o non consentano di dirimere il dubbio dia- alcalina dell'LDH e del CPK (9). L'esame radiologico in gnostico (6). In Letteratura mancano ancora studi bianco dell'addome pu dimostrare un gran numero di approfonditi che valutino tali aspetti ma sicuramente un alterazioni di cui solo alcune risultano significative.