L’insuffisance aortique (G Jondeau, JF Forissier)

1 L'insuffisance aortique (G Jondeau, JF Forissier). L'insuffisance aortique se d finit comme la perte de l' tanch it des valves aortiques, entra nant un reflux de sang de l'aorte vers le ventricule gauche. Suivant que la fuite survient de fa on progressive (permettant une adaptation du ventricule gauche sous forme de dilatation) ou de fa on aigu , c'est dire sans permettre une dilatation ventriculaire gauche, le tableau clinique et les th rapeutiques sont tr s diff rentes. Les 10 points forts 1. Dystrophie aorte ascendante ou valvulaire isol e = 1 re cause d'IAo chronique/pays occidentaux 2. Endocardite infectieuse = 1 re cause d'IAo aigu . 3. IAo chronique longtemps asymptomatique 4. D couverte de l'IAo chronique devant un souffle diastolique et/ou signes vasculaires p riph riques : ! PAD. < 50 mmHg : signe en faveur d'une IAo importante 5.

2 Param tres ETT en faveur IAo chronique importante : diam tre du jet l'origine > 12 mm, reflux t l diastolique/crosse de l'aorte > 0,2 ms-1. 6. PHT n'a d'int r t que dans l'IAo aigu importante o < 150 ms-1. 7. Valeur dans l'IAo asymptomatique chronique des vasodilatateurs de type inhibiteur Ca 2+ (Adalate) ou IEC. 8. Op rer au stade asymptomatique quand dysfonction systolique VG : DTS > 50 mm, FR < 50 %. 9. Dans l'IAo aigu , chirurgie souvent en semi urgence apr s traitement antibiotique de l'endocardite infectieuse 10. Indication op ratoire souvent port e sur dilatation aorte ascendante (> 50 mm) en cas d'IAo dystrophique. Physiopathologie L'importance de la fuite d pend de 3 facteurs: 1) la taille de l'orifice par lequel le sang reflue, 2) le temps pendant lequel la fuite peut avoir lieu (c'est dire la dur e de la diastole qui diminue pr f rentiellement lors de la tachycardie), et 3) le gradient de pression de part et d'autre de l'orifice aortique en diastole (si les pressions aortique et ventriculaire gauche s' galisent avant la fin de la diastole la fuite n'est pas holo-diastolique).

3 Sur le plan h modynamique: Il y a une augmentation du volume ject chaque systole par le VG, qui correspond au d bit qui va atteindre la p riph rie + le d bit r gurgit dans le VG. Ceci est possible grace la dilatation du VG, et l'IAo r alise une surcharge volum trique presque pure. Lors des insuffisances aortiques aigues, lors desquelles le VG n'a pas le temps de se dilater, la pression ventriculaire gauche s' leve en diastole, parfois au del de la pression auriculaire gauche (et la valve mitrale se ferme alors pr coc ment), parfois jusqu' . atteindre la pression diastolique aortique , annulant le gradient de pression Ao-VG et le reflux s'arr te. L'organisme s'adapte cette fuite I Ao aigue tachycardie (qui diminue le temps diastolique pendant lequel la r gurgitation survient) et c'est tout. I Ao chronique augmentation de la compliance ventriculaire gauche qui peut se dilater sans que les pressions intra-VG.

4 N'augmentent, et permet ainsi une augmentation du volume d' jection systolique (responsable des signes p riph riques). Cette dilatation entra ne une augmentation du stress pari tal (stress=PxR/e; ici dilatation: R. augmente), qui induit une hypertrophie compensatrice (e augmente). Le coeur devient norme ("coeur de boeuf"). L'exercice physique est longtemps bien tol r , car la tachycardie diminue le temps diastolique (et donc le fuite), et la vasodilatation du territoire musculaire actif diminue la fraction r gurgit e. Il peut exister une insuffisance coronaire fonctionnelle, car la pression art rielle est basse en diastole (p riode de vascularisation myocardique), peut intervenir un effet Venturi (sang refluant grande vitesse dans le VG), et les besoins myocardiques en oxyg ne sont augment s (du fait de la dilatation ventriculaire gauche et de l'hypertrophie).

5 INSUFFISANCE aortique CHRONIQUE. Etiologies Atteinte valvulaire L'insuffisance aortique peut r sulter d'une modification des valves. Cette modification peut r sulter d'un processus inflammatoire, comme dans le rhumatisme articulaire aigu. Son incidence r gresse. L'atteinte y est souvent pluri-valvulaire (mitro- aortique ). Chapitre IID, page 1. La deuxi me grande tiologie d'IA par atteinte valvulaire est infectieuse, secondaire une endocardite bact rienne (20 40%). Il est rare qu'une endocardite chronique se d veloppe sur une valve aortique normale, mais elle peut se d velopper sur une bicuspidie ventuellement m connue. La dissection aortique est une cause rare de fuite aortique chronique (2 5%), mais il faut n anmoins la recherche syst matiquement. On peut en rapprocher l'atteinte traumatique, rare galement (1 2%).

6 Les tiologies cong nitales regroupent: la bicuspidie (2-3%), lors de laquelle, du fait d''une hypertrophie ventriculaire gauche due l' l ment st nosant souvent associ , la dilatation ventriculaire est mod r e de m me que la tol rance, la fuite sur valves myxo des, l'IA du syndrome de Marfan, de la CIV sous- aortique (Pezzi-Laubry, lors desquelles, les valves sont attir es par le jet de sang traversant la CIV grande vitesse par un effet Venturi). Un stress exag r des valves peut galement entra ner une IA long terme (HTA, Insuffisances r nales, CIV sous-aortiques, RA sous valvulaire). Modification de l'aorte ascendante L'insuffisance aortique peut galement r sulter d'une anomalie de l'aorte initiale. L'anomalie peut tre cong nitale dans 15% des cas (dilatation idiopathique, Syndrome de Marfan, et plus rares: Ehlers Danlos, Pseudo-xanthome lastique, Lobstein).

7 L'anomalie de l'aorte initiale peut galement tre inflammatoire: Syphilis (4%), SPA (1-5%), Takayashu (<1%), Vascularites gros et moyens vaisseaux (LEAD, Behcet, Horton,PR)). Clinique Signes fonctionnels Cette valvulopathie peut passer inaper ue pendant longtemps: l'exercice est bien tol r , du fait de la diminution de la dur e de la diastole, le souffle diastolique est dur percevoir. On peut retrouver un angor, surtout en cas d'atteinte syphilitique (plaque calcifi e obturant les orifices coronariens, avec douleurs nocturnes lorsque le coeur est lent et la PA basse. L'insuffisance cardiaque est de d but progressif, et n'apparait que tardivement, alors que l'alt ration ventriculaire est d j majeure, et le risque chirurgical important. Signes physiques Palpation Le choc de pointe est diffus la palpation, hyperdynamique, lat ral, et d vi vers le bas, le B3 peut tre palpable.

8 Auscultation A l'auscultation, le souffle diastolique permet le diagnostic. Il est doux, aspiratif, souvent faible, entendu au mieux avec le diaphragme du st thoscope, le malade en position assise, pench en avant, en expiration. Le souffle pr domine au 3 , 4 espace intercostal, le long du bord gauche du sternum quand la pathologie est valvulaire, le long du bord droit du sternum quand il existe une dilatation importante de l'aorte ascendante. Il augmente quand la post-charge augmente (action de lever les bras par exemple). En diastole galement peut se percevoir le roulement de Flint, quivalent au RM sur le plan auscultatoire, d au flux trans-mitral travers une valve dont l'ouverture est g n e par le flux de fuite aortique . Il t moigne d'une IAo s v re, et est modifi comme les IAo et non comme les RM.

9 Le B1 est normal ou diminu (en cas de fermeture pr coce de la mitrale), il existe un souffle systolique jectionnel, de d bit aortique , qui peut tre fr missant, d l'augmentation du d bit trans-valvulaire aortique , avec parfois pistol shot (correspondant la brusque distension de l'aorte ascendante). La composante aortique du B2 est souvent diminu e. Un B3 est pr sent en cas d' l vation de la PTDVG. Chapitre IID, page 2. figure 1: projection des structures cardiaques sur le thorax Le souffle diastolique fait vibrer la paroi aortique et s'entend donc sur le bord G du sternum en l'absence de dilatation aortique importante, et sur le bord du bord droit en cas de dilatation aortique importante. Signes p riph riques L' largissement de la diff rentielle est le meilleur moyen de quantifier la fuite aortique : elle r sulte d'une l vation de la systolique (reflet de l'augmentation du volume d' jection systolique) et d'une baisse de la diastolique (due au reflux de sang qui vide l'orte au profit du ventricule gauche compliant): grossi rement, si la PA diastolique est sup rieure 70 mmHg ou la moiti de la PAs, l'IAo n'est pas s v re, alors que si la PA diastolique est inf rieure 60 mmHg, l'insuffisance aortique peut justifier d'une attitude plus agressive.

10 Les autres signes p riph riques t moignent galement de l' largissement de la diff rentielle: Pouls ample de Corrigan, Signe de la manchette, Pouls capillaire de Quincke, Signes de Musset, .. Enfin des signes cliniques peuvent tre en rapport avec l' tiologie ECG. la surcharge est d'abord une surcharge diastolique (augmentation de l'amplitude des QRS, mais les ondes T restent positives en pr cordiales gauche), puis des signes de surcharge systolique (ondes T. n gatives en d rivations lat rales, reflet de la rotation de l'axe de T qui diverge de plus de 90 de l'axe de QRS. Chapitre IID, page 3. figure 2: surcharge ventriculaire gauche diastolique (haut) et systolique (bas). Chapitre IID, page 4. Figure 3. Rx pulmonaire de face en cas de fuite aortique importante chronique (image gauche) et projection des structures cardiaques de face (sch ma droite).)