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1 In galit de longueur des membres inf rieurs et M decine Manuelle Ost opathie Dominique BONNEAU L int gralit de cette publication avec les photos et les sch mas sont consultables dans la revue M decins du Sport Toute r f rence cet article doit porter la mention : D. Bonneau In galit de longueur des membres inf rieurs M decins du sport, 33, 02-2000, pp28-31 La mise en vidence d'une in galit de longueur des membres inf rieurs est d'une telle fr quence que certains la consid rent comme une variante de la normale tant qu'elle demeure en de des 20 m/m de diff rence. Mais ce d s quilibre g n re des m canismes de compensation en regard des l ments moteurs du squelette axial et appendiculaire , indispensables au maintien de l'horizontalit des capteurs c phaliques de l' quilibre ( oeil et vestibule). Ce d s quilibre est responsable sur le plan biom canique d une asym trie de r partition des contraintes sur les diff rentes pi ces squelettiques et sur les articulations dont la tol rance et leur absorption seront limit es dans le temps en fonction d un grand nombre de facteur tant physiques,( amplitude, fr quence, intensit et dur e des sollicitations m caniques) , physiologique (alimentation et hydratation), climatique que psychique.

2 Ainsi, entre la sole plantaire et la jonction cervico- c phalique, l'organisme va utiliser toutes les ressources biom caniques disponibles pour corriger cette perturbation: - au niveau pelvien et sous-pelvien en "allongeant" le membre inf rieur court et en "raccourcissant" le membre inf rieur long; et au niveau rachidien pour conserver l'horizontalit des condyles occipitaux en jouant sur les degr s de libert articulaire de chaque segment inter-vert bral. Il est ais de comprendre qu'une in galit mod r de 5 15 m/m peut tre parfaitement tol r e pendant de nombreuses ann es chez un sujet s dentaire, mais chez un sportif de loisir ou de comp tition, une intense sollicitation m canique peut d compenser les facteurs de correction et d clencher une pathologie m canique patente tant sur le mode chronique qu'aigu. S'il est classique de rattacher une lombalgie qui se majore en station debout l'asym trie du socle pelvien (syndrome du cocktail), il faut aussi penser l'in galit de longueur des membres inf rieurs ( ILMI ) chez le sportif autant que chez le s dentaire (enfant ou adulte) lors de manifestations algiques articulaire et p ri-articulaire de surcharge des membres inf rieurs, quand elles sont unilat rales: - chez l'enfant : Les ost ochondroses ou apophysoses de croissances Sever ( calcan um) Osgood- Schlatter (tub rosit tibiale ant rieure) ou Sinding Larsen ( pointe de la patella) - chez l'adulte : Les tendinopathies patellaire achill enne fascia lata adducteur.

3 - chez l'adulte dans les atteintes articulaires et p ri-articulaires. entorse de la talo-crurale coxopathie - les atteintes osseuses fracture de fatigue Etiologie. Le plus souvent idiopathique lorsqu'elles sont inf rieures 20 m/m. Plus rarement secondaire et dans ce cas il faut garder en m moire qu'une in galit de longueur des membres inf rieurs peut tre due certes un retard de croissance , mais aussi une acc l ration de la croissance , le membre inf rieur court tant le membre normal de r f rence comme dans le syndrome de Klippel-Trenaunay. On ne reprendra pas la liste exhaustive des tiologies des affections cong nitales, infectieuses, paralytiques ou tumorales responsables des troubles de la croissance osseuse, mais nous insisterons sur les tiologies traumatiques telles que la stimulation de croissance dans la fracture diaphysaire du membre inf rieur de l'enfant mais aussi et surtout les traumatismes du cartilage m taphysaire m connus (Salter V), responsables en outre parfois d'un trouble d'axe.

4 Figure 1 : In galit de longueur secondaire une pathologie coxo-f morale Etude biom canique L'organisme humain poss de un syst me hautement sophistiqu de r gulation de la station rig e. Sans d velopper le vaste domaine de la posturologie, il demeure int ressant d'observer les m canismes d'adaptation segmentaire articulaire lors de l'existence d'une in galit de longueur des membres inf rieurs. cette adaptation est due l'action des muscles, dont l'activit se majore de fa on asym trique d'o les contraintes au niveau des tendons et des enth ses Les modifications d butent au niveau du pied o l'articulation sous-talaire permet non seulement au calcan um de se valgiser ou se variser, mais gr ce au couplage fonctionnel avec le m dio-pied (symbolis par l'axe de Hencke) il entra ne une chute ou une l vation de ce dernier dont la clef de vo te est l'os naviculaire (scapho de tarsien).

5 Comme l'ont montr les tudes lectromyographiques, le triceps sural du membre inf rieur court est plus actif, g n rant une tendance l' quin. Au niveau du genou, les modifications sont essentiellement sagittales (flexum ou r curvatum) mais aussi frontale (varus ou valgus) Au niveau pelvien, l' tude est tridimensionnelle : - dans un plan frontal, bascule du c t court g n rant un d couvert relatif de la t te f morale du c t long. - dans un plan sagittal, chaque os coxal profite de l'autonomie, restreinte mais pr sente, au niveau symphysaire et sacro-iliaque, pour subir un mouvement de r troversion et d'ant version. - dans le plan horizontal une rotation qui se traduit par une ante- position ou r tro-position valu e sur un sujet debout par la saillie fessi re. Les tudes radiographiques montrent le jeu simultan du sacrum.

6 Au niveau lombaire l'obliquit du plateau sacr entra ne une inclinaison de la colonne lombaire qui est neutralis e par la contraction des muscles oppos s la bascule (psoas, carr des lombes, para-vertebraux dorsaux), et l'attitude scoliotique classiquement d crite peut s'associer dans le temps une composante rotatoire due non seulement la r partition des pressions sur le segment intervert bral et son tripode (disque et articulaire post rieur), mais aussi l'action musculaire du psoas. L'ensemble aboutit une attitude scoliotique convexe du c t du membre inf rieur court, et quand la rotation survient l'arc dorsal se dirige vers la concavit de la courbe. Nous limiterons l' tude des composantes de compensation au segment lombaire mais il est fondamental de ne pas n gliger le r glage ultime de l'horizontalit du segment c phalique gr ce au cardan sous occipital C0-C1- C2 et son syst me de mobilisation tridimensionnelle musculaire.

7 Figure 2 : Muscles sous occipitaux et cardan occiput-atlas-axis En r sum : Du c t du membre court : - varus calcan en sous l'action du triceps. Surcharge du syst me tricipito-achill o-calcan o-plantaire. - r curvatum du genou - r troversion de l'h mi-bassin homo lat ral. Du c t du membre inf rieur long. - valgus calcan en qui peut se prolonger vers l'avant pied par un hallux valgus secondaire. - flexum et valgus du genou. - pseudo-d couvert frontal de la t te f morale. Au niveau du rachis lombaire. - attitude scoliotique convexe du cot du membre inf rieur court sans rotation vert brale, pouvant se structuraliser dans le temps. (photo 3) Etude clinique Evoquer une in galit de longueur des membres inf rieurs fait partie int grante de la d marche diagnostique tiologique du m decin du sport, qui re oit en consultation un adulte qui souffre de mani re unilat rale: - coxopathie (c t long), - sciatalgie (c t long), - lombalgie bilat rale la station debout prolong e, - tendinopathie d'Achille du c t court et p ri-patellaire du c t long; Mais aussi, chez le jeune p ri-pubertaire: - Sever du c t court, - Osgood Schlatter ou Sinding -Larsen du c t long.

8 Rechercher l'in galit de longueur des membres inf rieurs l'examen clinique n cessite un faisceau d'arguments convergents: - en d cubitus la mesure de la distance EIAS- ML ( Epine iliaque ant ro-sup rieure - mall ole lat rale), manque de fiabilit essentiellement due l'asym trie positionnelle des os coxaux. Une rotation asym trique des membres inf rieurs orientera vers le c t court dont la rotation lat rale spontan e est plus importante. - en d cubitus , en double flexum (genoux et hanches) avec positionnement sym trique des pieds, par un regard tangentiel on appr cie l' ventuel d calage entre la hauteur des deux genoux (plan patellaire). - debout , de face et de dos, les membres inf rieurs en extension, plus que le rep rage des pines iliaques post rieures et sup rieures, on privil gie la palpation du sommet des cr tes iliaques, qui est plus fiable pour juger de l'horizontalit de la ligne virtuelle qui les unit.

9 La recherche de la d viation de l axe occipital gr ce au fil plomb est un excellent mode d appr ciation de l asym trie de r partition des contraintes . Certains associent cette tape la mesure des forces de r action au sol par l interm diaire de balances du commerce sous chaque pied ou par une plate-forme de stabilom trie qui fournit en outre des informations sur la projection au sol du centre de gravit . - debout , de face membre inf rieur en extension, on demande une flexion ant rieure du tronc et on contr le l'horizontalit du relief fessier et l ventuelle structuralisation de l attitude scoliotique par la mise en vidence d un e gibbosit lombaire. - on peut compl ter l'examen par l'observation des segments, le sujet assis les jambes pendantes. Figure 3 : Recherche de la d viation de l axe occipital dans le plan frontal Mais il existe des pi ges fr quents que l'on rencontre durant l'examen : Le premier est l'inversion du c t de l'in galit en position debout et couch , le c t long en position debout devenant court en position couch , ce paradoxe est en rapport avec la contraction ou la r traction du carr des lombes et des para - vert braux du c t long.

10 Il est donc important lors de ce temps d examen de r aliser un tirement post isom trique des carr s des lombes. Le deuxi me pi ge se retrouve en dehors de toute in galit vraie des membres, lors de perturbation du syst me postural o une anomalie du capteur oculaire ou vestibulaire g n re des perturbations descendantes dont l'ultime adaptation est podale (varus ou valgus). Le dernier pi ge, bien connu des m decins ost opathes, repose sur les dysfonctions lombaires et pelviennes o des asym tries de contraction ou du tonus musculaire cr ent de fausse in galit de longueur des membres inf rieurs. Etude radiographique Elle permet d'affirmer l'in galit de longueur des membres inf rieurs. La m thode de Bell Thompson, orthoradiographie des membres inf rieurs avec rep re opaque intercal , permet de mesurer avec pr cision les longueurs sur ces rep res.