LA CALIDAD DE LA ATENCION SANITARIA - CCPC

1 Pon ncies i Jornades: Rosa Su ol i lvar Net LA CALIDAD DE LA ATENCI N lvar Net. Presidente de la Fundaci n Avedis Donabedian. Rosa Su ol. Directora de la Fundaci n Avedis Donabedian. INTRODUCCION Avedis Donabedian propuso en 1980 una definici n de CALIDAD asistencial que ha llegado a ser cl sica y que formulaba de la siguiente manera: " CALIDAD de la atenci n es aquella que se espera que pueda proporcionar al usuario el m ximo y m s completo bienestar despu s de valorar el balance de ganancias y p rdidas que pueden acompa ar el proceso en todas sus partes" (1). A os mas tarde, concretamente en 1989, la International Organization for Standarization (ISO) defini que : " CALIDAD es el grado en que las caracter sticas de un producto o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado" (2). Esta definici n que goz desde el inicio de una amplia aceptaci n, transmite dos conceptos fundamentales. El primero de ellos es que la CALIDAD de la asistencia puede medirse y de otro lado que la CALIDAD es el grado de cumplimiento de un objetivo y por tanto depende de como se define ste.

2 Efectivamente, el concepto de CALIDAD var a en funci n de qui n lo utiliza y en consecuencia la idea de CALIDAD ser distinta cuando la aplica la administraci n, la gerencia del centro, que cuando el t rmino es aplicado por los profesionales y a n por los usuarios. Sin embargo, es evidente que estas tres ideas distintas de la CALIDAD se entrelazan y se encuentran en una zona com n (fig. 1). En 1991 la Organizaci n Mundial de la Salud afirmaba que: "Una atenci n SANITARIA de alta CALIDAD es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la poblaci n, de una forma total y precisa y destina los recursos (humanos y otros), de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite". COMPONENTES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Seg n Donabedian, son tres los componentes de la CALIDAD asistencial a tener en cuenta. El componente t cnico, el cual es la aplicaci n de la ciencia y de la tecnolog a en el manejo de un problema de una persona de forma que rinda el m ximo beneficio sin aumentar con ello sus riesgos.

3 Por otra parte, el componente interpersonal, el cual est basado en el postulado de que la relaci n entre las personas debe seguir las normas y valores sociales que gobiernan la interacci n de los individuos en general. Estas normas est n modificadas en parte por los dictados ticos de los profesionales y las expectativas y aspiraciones de cada persona individual. Finalmente, el tercer componente lo constituyen los aspectos de confort, los cuales son todos aquellos elementos del entorno del usuario que le proporcionan una atenci n mas confortable. A partir de este an lisis numerosos autores han postulado las dimensiones que abarca la CALIDAD , siendo la clasificaci n mas conocida la de H. Palmer que incluye (3): - Efectividad: Capacidad de un determinado procedimiento o tratamiento en su aplicaci n real para obtener los objetivos propuestos. - Eficiencia: La prestaci n de un m ximo de unidades comparables de cuidados por unidad de recursos utilizada.

4 - Accesibilidad: Facilidad con que puede obtenerse la asistencia frente a barreras econ micas, organizativas, culturales, etc. - Aceptabilidad: Grado de satisfacci n de los usuarios respecto a la atenci n. - Competencia profesional: Capacidad del profesional para la mejor utilizaci n de sus conocimientos a fin de proporcionar cuidados y satisfacci n a los usuarios. Uno de los debates mas interesantes en este mbito es la discusi n sobre si los costes deben formar parte de la definici n de CALIDAD . Mientras algunos autores mantienen la necesidad de separar ambos conceptos para poder interrelacionarlos (Pe.: CALIDAD /unidad de coste) otros incluyen la eficiencia en el centro de la definici n de CALIDAD postulando que si no se da, no tiene sentido la discusi n sobre CALIDAD . CALIDAD MAXIMA versus CALIDAD PTIMA Es importante diferenciar el significado de CALIDAD m xima y CALIDAD ptima. En efecto, la primera constituye un intento de consecuci n de la CALIDAD ideal te rica, al precio que sea y con independencia de considerar si existen o no factores que se oponen a su consecuci n.

5 Representa como es l gico un desideratum, una utop a, la mayor parte de las veces inalcanzable pero que hay que perseguir. A este concepto se opone la CALIDAD ptima, es decir aquella que, atendiendo a las circunstancias presentes, es factible de conseguir. Significa por tanto una adecuaci n del esfuerzo que debe hacerse para conseguir una determinada CALIDAD , la m xima posible atendiendo las circunstancias. Como se comprender , constituye una visi n mas realista y razonable. MOTIVACIONES PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD Las motivaciones por las cuales puede plantearse la mejora de la CALIDAD son de distinto origen. De un lado, la transgresi n o no adecuaci n de los valores ticos en una situaci n concreta puede aconsejar un cambio de la misma hacia otra situaci n de mayor CALIDAD acorde con los valores ticos. Por otra parte, la mejora de la CALIDAD puede ser promulgada por el legislador, por ejemplo al dictar leyes de acreditaci n de los centros de atenci n que contengan unos requisitos de m nimos para determinadas actividades.

6 La mejora de la CALIDAD puede generarse por otra v a, como es la constataci n de que el centro posee una mala imagen dentro de la comunidad y en consecuencia el motivo social ser en este caso el responsable del cambio. Por fin, los motivos econ micos en general y el control de los costes en particular pueden ser la g nesis del cambio. PLANIFICACION, EVALUACION Y MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL El aumento de los costes de la atenci n motiv en la d cada de los 80 una situaci n de crisis de los sistemas de atenci n a las personas que condujo progresivamente al convencimiento de que es necesario el establecimiento de prioridades, atendiendo a la limitaci n de recursos y al encarecimiento progresivo, sin menoscabo de la CALIDAD de la atenci n. En este contexto los sistemas de atenci n a las personas se vuelven hacia las empresas industriales para aprovechar su experiencia en el manejo de situaciones de crisis y se empiezan a aplicar enfoques de la CALIDAD provenientes de la industria que aportan un nuevo desarrollo a los conceptos de la CALIDAD SANITARIA .

7 Una aportaci n esencial en este mbito es la realizada por Juran, el cual sostiene que la CALIDAD no s lo puede evaluarse y mejorarse, sino que debe tambi n planificarse, siendo esta fase necesariamente previa a las dem s (4). Una vez planificada la mejora de la CALIDAD por medio de la definici n de la CALIDAD que le interesa al cliente y dise ando los servicios adecuados a sus necesidades, deben destinarse y organizar los recursos de forma que permitan conseguir estos objetivos, dise ando al propio tiempo los procesos capaces de producirlos y transfiri ndolos a las actividades habituales. Es entonces cuando puede producirse la evaluaci n de la CALIDAD y la implementaci n de las medidas para que la mejora de la CALIDAD pueda producirse, una vez se haya dise ado el sistema de medida que haga posible una rigurosa evaluaci n. Este concepto es esencial en el desarrollo de la CALIDAD asistencial ya que introduce un matiz de extrema importancia como es el de que si la CALIDAD debe planificarse, su responsabilidad m xima corresponde a las personas que realizan la planificaci n en las empresas, es decir a la alta direcci Otras contribuciones importantes fueron las de Deming, Crosby, Ishikawa.

8 Que han tenido una significaci n decisiva en la aplicaci n de la CALIDAD de la atenci n de la salud en los ltimos diez a os. METODOLOGIA DE LA EVALUACION DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Por lo que respecta a la evaluaci n y mejora de la CALIDAD debe decirse que es imprescindible considerar en todo momento cu l es la practica considerada correcta. Este concepto constituye un criterio, mientras que el nivel ptimo de aplicaci n de este criterio en una determinada realidad concreta constituye un est ndar. Los est ndares se fijan de acuerdo a los conocimientos cient ficos o los requisitos sociales del momento. En caso de que no exista evidencia cient fica pueden fijarse por consenso entre los afectados por un determinado problema. Es imprescindible que una vez evaluada la pr ctica actual, se compare con los criterios y est ndares establecidos, a fin de conocer los motivos de una pr ctica deficiente o mejorable, aspecto que constituye una fase muy importante del ciclo de evaluaci n.

9 Deben a continuaci n proponerse e implantarse medidas correctoras eficaces de modo que la pr ctica obtenida, despu s de su aplicaci n, mejore claramente hasta alcanzar los niveles previamente establecidos (fig. 2). Debe recordarse en lo que hace referencia a la mejora de la CALIDAD que esta debe ser continua y por tanto los est ndares deben elevarse continuamente. Para ello no debe olvidarse que el proceso de mejora de la CALIDAD debe estar centrado en el paciente y que siendo la atenci n del paciente resultado de una suma de acciones concretas, la mejora de la CALIDAD debe conseguirse a trav s de una aproximaci n multifactorial que englobe todos estos factores que concurren en el usuario. Debe resaltarse que si bien la gesti n contempla los objetivos de la misma como su herramienta mas importante, los programas de CALIDAD trabajan a base de est ndares. Estos conceptos no deben confundirse, as como debe diferenciarse tambi n la investigaci n sobre CALIDAD , que como toda investigaci n trabaja sobre hip tesis.

10 De tal manera, no deben mezclarse en un programa de mejora de CALIDAD , elementos propios de la investigaci n, atendiendo a que sta maneja conceptos hipot ticos, es decir, a n por demostrar. A modo de corolario de esta secci n debe hacerse hincapi en que la CALIDAD de la asistencia, si bien todos los profesionales tienen su parte al quota, es responsabilidad compartida con la instituci n y con la direcci n del centro. En resumen, la evaluaci n y mejora de la CALIDAD consiste en: - Establecer cu l es en cada momento la pr ctica considerada como correcta. - Compararla con la que estamos realizando. - Establecer los motivos por los cuales tenemos problemas. - Aplicar los cambios necesarios para solucionarlos. - Comprobar si estos cambios son eficaces. EL DISE O DE LAS ACCIONES DE MEJORA Las acciones de mejora constituyen el n cleo de los programas de CALIDAD . Se aplican en funci n de las causas que se han detectado en los problemas que se eval an.