La conduite à tenir envers une hématurie …

1 68lecli nicienjanvier2007journ eden phrologieJean-Phili ppeRioux, MDetFran oisMadore,MD,MScLa co nduite te nir enversuneh maturiemacroscopiqueL h m at urie mac ros cop iqu e a une pr va -len ce d en viro n 2,5 % dans la pop u-lati on et se d f in it par la pr sencedesa ng dan s l u rin e, lu i don nan t une co lo rati onro uge ou brun e. Cett e man ife sta tio n clin iqu edo it tr e inves tig u e,pu isqu e pr s de 25 %descas d h mat uri e macr oscopiquesontas soci s un ca ncerdes vo ies ur ina urinedecouleurrouge?Confirm er la pr sencede sa ngLa prem i r e ta pe devantune uri ne de coul eurro uge ou bru ne est de s a ssurerque le chan ge-me nt de co ul eu r es t cau s par la pr s en ce desa ng da ns l u ri ne (fig ur e 1). Ceci se fait parl a nal ys e d uri ne l ai de d u ne band eletter act ive . Si la ba nde le tte es t n ga tiv e, lacoul eur rou ge ou brun e es t al or s at tri bu able la pr se nce d u n pig men t dan s l ur ine(ta bleau 1, p.)

2 70) . Si la ban del ett e r a ctive estposi tive , il y a alors tr ois po ss ibil it s diag nos-ti ques: l h m at ur ie, l h mo globin urie dansun cont ext e d h mo ly se et la my ogl obinu riedansun con tex te de rhabd om yolys e. C est laMme Laj oie, g e de 60 ans, se pr se nte vo tr e bu rea u, car, deux reprisescettesem ai ne, son ur ine tait de couleurrouge. Ellen a au cun sympt m e urinaireet se dit en tr sbon ne san t . Elle pr end de la war farinede puisquat re mois la suited un e fib rillationau ri cu la ir e. Elle n a pas d au tres prob l me s desan t , mis part un tab agisme act allez-vous fairedevantce cas?Lecasde MmeLajoiePr se nt dan s le ca dre de la con f rence :Lajourn eannuelleden phrologie,Un ive rs it de Montr al , oc to bre 20 06 LeDrMadoreest n phrologue l H pi tal du Sacr -C oeur deMontr al et profe sseuragr g l U niversi t de Montr r sidentenn phrologi e l U nive rsit deMontr cienjanvier2007 Uneh maturiemacroscopiqueVo ir tableau1N gativeH maturie no nH ma tu rie glom ru la ir e GR dysm or phiq ues Cyl ind res ryt hr ocyt aires Pro t i nu rie In suffi san ce r naleH m atu rie mac roscopiquePr s encede GRRec herche de GR l a nal yse microscopiqueBand eletter activeUrinero ugeoubrunePosi ti vepr s en ce de gl obu les roug es l e xamen del uri ne au micr os co pe qui co nfirm er a ho rs detout dout e l h ma tu rie.

3 S assurerde l originedusangUn e foi s l h m atur ie confir m e, il fa ut s as sur erque le sang provient be l et bie n de s voie s uri -na ires . Entreaut re s, on devras a ss urer que lesa igne ment n e st pa s d origine gyn colo gi queou di ges ti gativeVoir tableau1 Absencede GRH moglobinurieMyog lobinurieH m atu rie mac roscopique GR dysmorp hiqu es Cyl in dr es ryt hrocytaires Pr ot i nur ie Insu ffi san ce r naleH m atu rie glo m rulaire GR normau x Absencede cylindre Prot i nu rie = (N) Fon cti on r nale= (N)H m aturi e non glom ru laireUrinero ugeoubruneBand eletter activePosi ti vePr s encede GRAb sencede GRH m oglobinurieMyoglobinurie GR no rmau x Ab sencede cylindre Pr ot i nu rie = (N) Fonc ti on r nale= (N) treinvestigu e,puisquepr sde25%descasd h maturiemacroscopiquesontassoci s herche de GR l a nal yse microscopique70lecli nicienjanvier2007journ eden phrologieL valuationdupatientQuestio nneret examinerLe di ag nos tic dif f r entiel de l h maturiemac rosc opique t ant plut tvaste (t ab lea u 2),l valuationdu patie nt commence avecl a nam -n se et l ex ame n phys ique la recherched i ndic es pouvantorie nte r ve rs un di es t auss i importantde revoirla m di cationdu patienttouten se ra ppelant que la prised a nti coagulantsau planth rape utiquen e stjam ais la seulecauseexpliquant l h maturie.

4 L iminer l in fectionur ina ireLa pr s enced uneinfec tionurinairedevrait tre limin eavantde proc de r tout bilanco mp l m en tai re. Il est donc import ant decher cherdes sympt mesurinaires ir rita tifs etde faire une cult ure d ur ine . L h maturiesecon-da ire une infection urinaire di spara t avec letr ai tem en t ant ib ns cet te circon-st ance , auc un e inve st iga tionsupp l m en tair en e st n te rminer s il y a or igi negl om rulair e ou nonUne h maturie d ori gine glom rulai re se cara c-t ri se par la pr sen ce de glo bule s rougesdys mor phiquesou de cyli ndres rythrocytairesau s dimentassoci eou non la pr se nce deprot inuri e et d insuffisanc e r nale . Lorsqueces caract risti quessontpr s ent es , un bila nsanguincom pl mentaire ains i qu uneconsul-tatio n en n phrologie sont re quis (figure2).

5 Lapr senc e d uneh m aturienongl om rula ireTableau1Pi gments exog nespouvantdonnerune coloration rouge l urineM dicaments: Chloroquine Nitrofuranto ne Rifam pineColorants : Baies sauvages BetteravesM tabolites : Porphyrine UrateTableau2Di agnost ic diff rentieldel h maturi e macroscopiqueH maturieglom rulaire: N p hro pathieIgA Glom rulon phrite post-streptococcique Glom rulon phrite rapidement progressiveoGr anulomatosede WegeneroSyndrome de Goo dpastureoPolyang itemicroscopiqueH maturienonglom rulaire: Infectionur inaire Lithiasesurinaires Hypertrophieb nigne de la pr ostate N oplasie(vessie,reins,pro state) Polykystoser nale Malformationar t rio-veineuse Crisede falciformation Idiop at hiq ue71leclini cienjanvier2007 Uneh maturiemacroscopiqueH maturie macroscopiquede ma nde un tout aut re algorithmedia gnostiqueillustr la figure2. lim inerun processusn oplasiqueBi en que les cyt ologiesuri naire s et l i mageriesoientutilespourrec hercher un cance r, la con -sulta tionen urol ogi e est pri mo rdial e enpr s enced uneh maturi e nonglom rul ai resa ns ca use vide nte.

6 Un bi la n urol ogi que estd a uta nt plu s impo rta nt lor squ e le pa tien tpr se nte des fa cte urs de risq ue de can cerde s voi es uri na ire s (s ex e mas cul in, plusde40 ans, tabagism e et expositi on de s age ntsto xi ques ).Cons ult ation en n phrologiePas de diagn osti c ousus pi ci on de n o pl as ieH maturiemacroscopiqueBilanini tial(A /C uri ne, FS C, lectrolytes,cr atinine)Absen ce d in fectionurinaireH maturie glo m r ulaire(voi r fi gur e 1)Bi lancompl mentaire : Bi lan sanguin (cal cium ,pho sphore,alb umine,pro t in es, bi lanh patique) Bi lan infl am matoire cons id r er (A SO, ANA,anti -ADN, ANCA, anti-MBG ) maturiemacroscopiqueconfirm eH m at urie no n glom rulaire(voir figur e 1)Bilancompl mentaire : Cytol ogi es uri naires Clich si mpl e del abdomen chographi e abdominale Tom odensitom trieabdomino- pel vi enneCo ns ul ta tion en uro logi eInvestig at io n n gati veBilaninitial(A /C uri ne, FS C, lectrolytes,cr atinine)Absen ce d infectionurinaireH maturie glo m r ulaire(voi r fi gur e 1)Bil ancompl mentaire.

7 Bi lan sanguin (cal cium ,phos phore,al bum ine,prot ine s, bi lan h p ati que) Bil an inflamma toire co nsid rer (A SO,AN A, an ti-A DN, ANCA ,ant i- MB G) ch ographie r naleCo ns ul ta tion en n phrologieH m at urie non glom rulaire(voir figure1)Bi lancompl mentaire : Cytol ogi es uri naires Cli ch sim pl e del abdomen chographi e abdo minale Tomo densitom trieabdomino- pel vi ennePas de diagn osti c oupr so mpt ion de n op lasi eCon su ltat ion en urol ogieIn vesti gati onn gat iv e72lecli nicienjanvier2007journ eden phrologieRe con na trele s urge ncesLa couleurde l uri ne n e st pas le refle t de laqua nti t de sa ng pr s ent danscelle -c i. En effet,auss i pe u qu unmil lilitrede sa ng dansl urinepe ut donnerun changementde couleurvisible l ilnu. Par contre, la pr se nce de caill ots desangdansl uri ne pe ut signi fi er la pr senced unsaignementplus importa nt av ec un risqueconsid rable d obstructionde s voies ns le cas ch ant,le patie nt devra tre dirig vers l h pital pourune va lua tion en urol ogie.

8 Di rig er ver s un sp cia list eLa plupartdes cas d h maturiemacroscop iquesans caus e videnteinitiale (ex. : infec tion uri -na ire , lithiases)n ce ss itentuneconsultationavecun sp cialist e. Ma lgr une investiga tionpous s e en sp cialit , pr s de la moiti de s ca sd h maturiemacroscopi quen a ur ont pa s dedi agnostic pr analysed urinede Mme Lajoieconfirmelapr sencede san g avecplus de 10 globulesroug es par champ de form e norm ale. Les testsbiochimiquesco mpl m en tairessont tousnorm aux et le RIN est 2,5. Des cyto logiesurin air es r v lentla pr sencede cellu versl urologue pour une cas Pr s de 25 % des cas d h maturiemacroscopique sont asso ci s uncancerdes voiesur inaires. Une urinede co uleurroug e ou bru nen estpas n cessairement syn onymed h matur ie. La prised anticoagulantsau planth r apeutiquen estjam ais la seulecauseexpliquantl h matur ie.

9 La plupartdes cas d h maturiemacroscopique sanscause videnteinitiale(ex. : infectionurinaire,lit hiases)n cessitent une con sultationavecunsp :1. KhandraMH,et al: A prospectiveanalysisof 1930patientswith hematuriato Urol 2000;163 CulclasureTF, et al: The significanceof hematuriain ;154(6) Kincaid-SmithP, et al: The investigationof ;25 JohnsonR: ,LondonUK 2003.