La conduite à tenir envers une hématurie macroscopique

1 68lecli nicienjanvier2007journ eden phrologieJean-Phili ppeRioux, MDetFran oisMadore,MD,MScLa co nduite te nir enversuneh maturiemacroscopiqueL h m at urie mac ros cop iqu e a une pr va -len ce d en viro n 2,5 % dans la pop u-lati on et se d f in it par la pr sencedesa ng dan s l u rin e, lu i don nan t une co lo rati onro uge ou brun e. Cett e man ife sta tio n clin iqu edo it tr e inves tig u e,pu isqu e pr s de 25 %descas d h mat uri e macr oscopiquesontas soci s un ca ncerdes vo ies ur ina urinedecouleurrouge?Confirm er la pr sencede sa ngLa prem i r e ta pe devantune uri ne de coul eurro uge ou bru ne est de s a ssurerque le chan ge-me nt de co ul eu r es t cau s par la pr s en ce desa ng da ns l u ri ne (fig ur e 1). Ceci se fait parl a nal ys e d uri ne l ai de d u ne band eletter act ive.

2 Si la ba nde le tte es t n ga tiv e, lacoul eur rou ge ou brun e es t al or s at tri bu able la pr se nce d u n pig men t dan s l ur ine(ta bleau 1, p. 70) . Si la ban del ett e r a ctive estposi tive , il y a alors tr ois po ss ibil it s diag nos-ti ques: l h m at ur ie, l h mo globin urie dansun cont ext e d h mo ly se et la my ogl obinu riedansun con tex te de rhabd om yolys e. C est laMme Laj oie, g e de 60 ans, se pr se nte vo tr e bu rea u, car, deux reprisescettesem ai ne, son ur ine tait de couleurrouge. Ellen a au cun sympt m e urinaireet se dit en tr sbon ne san t . Elle pr end de la war farinede puisquat re mois la suited un e fib rillationau ri cu la ir e. Elle n a pas d au tres prob l me s desan t , mis part un tab agisme act allez-vous fairedevantce cas?

3 Lecasde MmeLajoiePr se nt dan s le ca dre de la con f rence :Lajourn eannuelleden phrologie,Un ive rs it de Montr al , oc to bre 20 06 LeDrMadoreest n phrologue l H pi tal du Sacr -C oeur deMontr al et profe sseuragr g l U niversi t de Montr r sidentenn phrologi e l U nive rsit deMontr cienjanvier2007 Uneh maturiemacroscopiqueVo ir tableau1N gativeH maturie no nH ma tu rie glom ru la ir e GR dysm or phiq ues Cyl ind res ryt hr ocyt aires Pro t i nu rie In suffi san ce r naleH m atu rie mac roscopiquePr s encede GRRec herche de GR l a nal yse microscopiqueBand eletter activeUrinero ugeoubrunePosi ti vepr s en ce de gl obu les roug es l e xamen del uri ne au micr os co pe qui co nfirm er a ho rs detout dout e l h ma tu rie .S assurerde l originedusangUn e foi s l h m atur ie confir m e, il fa ut s as sur erque le sang provient be l et bie n de s voie s uri -na ires.

4 Entreaut re s, on devras a ss urer que lesa igne ment n e st pa s d origine gyn colo gi queou di ges ti gativeVoir tableau1 Absencede GRH moglobinurieMyog lobinurieH m atu rie mac roscopique GR dysmorp hiqu es Cyl in dr es ryt hrocytaires Pr ot i nur ie Insu ffi san ce r naleH m atu rie glo m rulaire GR normau x Absencede cylindre Prot i nu rie = (N) Fon cti on r nale= (N)H m aturi e non glom ru laireUrinero ugeoubruneBand eletter activePosi ti vePr s encede GRAb sencede GRH m oglobinurieMyoglobinurie GR no rmau x Ab sencede cylindre Pr ot i nu rie = (N) Fonc ti on r nale= (N) treinvestigu e,puisquepr sde25%descasd h maturiemacroscopiquesontassoci s herche de GR l a nal yse microscopique70lecli nicienjanvier2007journ eden phrologieL valuationdupatientQuestio nneret examinerLe di ag nos tic dif f r entiel de l h maturiemac rosc opique t ant plut tvaste (t ab lea u 2),l valuationdu patie nt commence avecl a nam -n se et l ex ame n phys ique la recherched i ndic es pouvantorie nte r ve rs un di es t auss i importantde revoirla m di cationdu patienttouten se ra ppelant que la prised a nti coagulantsau planth rape utiquen e stjam ais la seulecauseexpliquant l h maturie.

5 L iminer l in fectionur ina ireLa pr s enced uneinfec tionurinairedevrait tre limin eavantde proc de r tout bilanco mp l m en tai re. Il est donc import ant decher cherdes sympt mesurinaires ir rita tifs etde faire une cult ure d ur ine . L h maturiesecon-da ire une infection urinaire di spara t avec letr ai tem en t ant ib ns cet te circon-st ance , auc un e inve st iga tionsupp l m en tair en e st n te rminer s il y a or igi negl om rulair e ou nonUne h maturie d ori gine glom rulai re se cara c-t ri se par la pr sen ce de glo bule s rougesdys mor phiquesou de cyli ndres rythrocytairesau s dimentassoci eou non la pr se nce deprot inuri e et d insuffisanc e r nale . Lorsqueces caract risti quessontpr s ent es , un bila nsanguincom pl mentaire ains i qu uneconsul-tatio n en n phrologie sont re quis (figure2).

6 Lapr senc e d uneh m aturienongl om rula ireTableau1Pi gments exog nespouvantdonnerune coloration rouge l urineM dicaments: Chloroquine Nitrofuranto ne Rifam pineColorants : Baies sauvages BetteravesM tabolites : Porphyrine UrateTableau2Di agnost ic diff rentieldel h maturi e macroscopiqueH maturieglom rulaire: N p hro pathieIgA Glom rulon phrite post-streptococcique Glom rulon phrite rapidement progressiveoGr anulomatosede WegeneroSyndrome de Goo dpastureoPolyang itemicroscopiqueH maturienonglom rulaire: Infectionur inaire Lithiasesurinaires Hypertrophieb nigne de la pr ostate N oplasie(vessie,reins,pro state) Polykystoser nale Malformationar t rio-veineuse Crisede falciformation Idiop at hiq ue71leclini cienjanvier2007 Uneh maturiemacroscopiqueH maturie macroscopiquede ma nde un tout aut re algorithmedia gnostiqueillustr la figure2.

7 Lim inerun processusn oplasiqueBi en que les cyt ologiesuri naire s et l i mageriesoientutilespourrec hercher un cance r, la con -sulta tionen urol ogi e est pri mo rdial e enpr s enced uneh maturi e nonglom rul ai resa ns ca use vide nte . Un bi la n urol ogi que estd a uta nt plu s impo rta nt lor squ e le pa tien tpr se nte des fa cte urs de risq ue de can cerde s voi es uri na ire s (s ex e mas cul in, plusde40 ans, tabagism e et expositi on de s age ntsto xi ques ).Cons ult ation en n phrologiePas de diagn osti c ousus pi ci on de n o pl as ieH maturiemacroscopiqueBilanini tial(A /C uri ne, FS C, lectrolytes,cr atinine)Absen ce d in fectionurinaireH maturie glo m r ulaire(voi r fi gur e 1)Bi lancompl mentaire : Bi lan sanguin (cal cium ,pho sphore,alb umine,pro t in es, bi lanh patique) Bi lan infl am matoire cons id r er (A SO, ANA,anti -ADN, ANCA, anti-MBG ) maturiemacroscopiqueconfirm eH m at urie no n glom rulaire(voir figur e 1)Bilancompl mentaire.

8 Cytol ogi es uri naires Clich si mpl e del abdomen chographi e abdominale Tom odensitom trieabdomino- pel vi enneCo ns ul ta tion en uro logi eInvestig at io n n gati veBilaninitial(A /C uri ne, FS C, lectrolytes,cr atinine)Absen ce d infectionurinaireH maturie glo m r ulaire(voi r fi gur e 1)Bil ancompl mentaire : Bi lan sanguin (cal cium ,phos phore,al bum ine,prot ine s, bi lan h p ati que) Bil an inflamma toire co nsid rer (A SO,AN A, an ti-A DN, ANCA ,ant i- MB G) ch ographie r naleCo ns ul ta tion en n phrologieH m at urie non glom rulaire(voir figure1)Bi lancompl mentaire : Cytol ogi es uri naires Cli ch sim pl e del abdomen chographi e abdo minale Tomo densitom trieabdomino- pel vi ennePas de diagn osti c oupr so mpt ion de n op lasi eCon su ltat ion en urol ogieIn vesti gati onn gat iv e72lecli nicienjanvier2007journ eden phrologieRe con na trele s urge ncesLa couleurde l uri ne n e st pas le refle t de laqua nti t de sa ng pr s ent danscelle -c i.

9 En effet,auss i pe u qu unmil lilitrede sa ng dansl urinepe ut donnerun changementde couleurvisible l ilnu. Par contre, la pr se nce de caill ots desangdansl uri ne pe ut signi fi er la pr senced unsaignementplus importa nt av ec un risqueconsid rable d obstructionde s voies ns le cas ch ant,le patie nt devra tre dirig vers l h pital pourune va lua tion en urol ogie .Di rig er ver s un sp cia list eLa plupartdes cas d h maturiemacroscop iquesans caus e videnteinitiale (ex. : infec tion uri -na ire , lithiases)n ce ss itentuneconsultationavecun sp cialist e. Ma lgr une investiga tionpous s e en sp cialit , pr s de la moiti de s ca sd h maturiemacroscopi quen a ur ont pa s dedi agnostic pr analysed urinede Mme Lajoieconfirmelapr sencede san g avecplus de 10 globulesroug es par champ de form e norm ale.

10 Les testsbiochimiquesco mpl m en tairessont tousnorm aux et le RIN est 2,5. Des cyto logiesurin air es r v lentla pr sencede cellu versl urologue pour une cas Pr s de 25 % des cas d h maturiemacroscopique sont asso ci s uncancerdes voiesur inaires. Une urinede co uleurroug e ou bru nen estpas n cessairement syn onymed h matur ie. La prised anticoagulantsau planth r apeutiquen estjam ais la seulecauseexpliquantl h matur ie. La plupartdes cas d h maturiemacroscopique sanscause videnteinitiale(ex. : infectionurinaire,lit hiases)n cessitent une con sultationavecunsp :1. KhandraMH,et al: A prospectiveanalysisof 1930patientswith hematuriato Urol 2000;163 CulclasureTF, et al: The significanceof hematuriain ;154(6) Kincaid-SmithP, et al: The investigationof ;25 JohnsonR: ,LondonUK 2003.