La digitale: un farmaco da dimenticare?

1 482 IntroduzionePrescrivere oggi un farmaco come la digi -tale ad un paziente in fibrillazione atriale ocon insufficienza cardiaca potrebbe destarequalche perplessit . Si tratta infatti di unamolecola nota da oltre due secoli e quindidi larghissimo impiego ma inefficace seimpiegata senza una razionale indicazionee addirittura dannosa per digossinemie al disopra del giusto range tuttora numerosi punti an-cora controversi, per cui abbiamo ritenutoutile un breve aggiornamento con l intentodi chiarire se esiste al giorno d oggi una cor-retta indicazione oppure se, al contrario, meglio abbandonarla definitivamente.

2 Con-siderate la potenza e l efficacia di trattamen-ti farmacologici ed elettrici pi tutti abbiamo esperienze di farmaciche sembrano aver concluso la loro storia na-turale. Non sempre le motivazioni sono com-prensibili. Spesso dipendono esclusivamenteda esigenze di mercato che nulla hanno a chefare con serie evidenze scientifiche1, pi di 200 anni la digitale stata ri-tenuta da cardiologi e da internisti una so-stanza efficace in numerose il suo uso in costante diminu-zione. Quali sono le ragioni di questa inver-sione di tendenza? Si realmente trattato diun errore cos grossolano e prolungato?

3 Cerchiamo di analizzare le principali con-dizioni morbose che in passato sono state ri-tenute suscettibili di miglioramento con trat-tamento digitalico. Le classiche indicazioni,tuttora oggetto di ricerca, sono state la fibril-lazione atriale e l insufficienza ben sappiamo la medicina unascienza in continua evoluzione ed il giustopassaggio da una cardiologia empirica ver-so una basata sull evidenza ha determinatosignificativi cambiamenti di molte decisio-ni attuale della digitalesecondo le linee guida enel mondo realeLe linee guida dell American College ofCardiology/American Heart Association(ACC/AHA)

4 Del 20019sullo scompenso car-diaco cronico assegnavano alla digitale unaindicazione di classe I (trattamento che de-ve essere somministrato .. ), con la stessaimportanza dei diuretici, degli inibitori del-l enzima di conversione dell angiotensina(ACE-inibitori), dei betabloccanti e dell elet-trostimolazione dove necessari (Tabella 1).Nel settembre 2005, gli aggiornamentisempre dell ACC/AHA la collocano inclasse IIa: .. ragionevole somministrarlama sono necessari ulteriori studi per chia-Key words:Atrial fibrillation; Digitalis; Heart failure. 2008 AIM Publishing SrlRicevuto il 4 dicembre2007; nuova stesura il 4marzo 2008; accettato il5 marzo la corrispondenza:Dr.

5 Salvatore GrecoViale Mazzini, 4100195 RomaE-mail: digitale: un farmaco da dimenticare? Salvatore Greco, Lanfranco Antonini, Antonio Auriti, Francesca Leone, Massimo SantiniDipartimento di Malattie Cardiache, Ospedale San Filippo Neri, RomaFor more than 200 years digitalis has been considered of paramount importance in the treatment ofheart failure and atrial IN-CHF Italian registry shows that prescriptions were reduced from in the period1995-1999 to 40% in the period 2000-2005, a very different trend compared to prescriptions of an-giotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor antagonists.

6 And commercial value of digitalis is much lower than other drugs and it does not seem to be of in-terest for the pharmaceutical companies. Unfortunately, this is a logical trend in the business many years the major indications of digitalis have been heart failure and atrial most important study on efficacy of digitalis in the treatment of heart failure was the DIG trial(1997), which showed no difference in mortality when compared to placebo but significant beneficialeffects in reducing hospital admission rates. Many post-hoc researches evaluated blood levels of digi -talis and proved beneficial effects also on mortality when digoxinemia values were conclusion, digitalis should still be considered effective for the treatment of heart failure; there-fore prescription modality as well as the range of normal values of digoxinemia should be updated.

7 (G Ital Cardiol 2008; 9 (7): 482-490)RASSEGNA rirne il giusto rapporto rischio-beneficio 10, mentre ri-mane in classe I la somministrazione endovenosa inpresenza di fibrillazione atriale ad elevata linee guida europee sullo scompenso cardiacocronico del 200511si esprimono con minime differen-ze: indicazione di classe IIa in caso di ritmo sinusale al-lo scopo di ridurre le ospedalizzazioni per scompenso eclasse I in caso di fibrillazione atriale ed insufficienzacardiaca cronica di qualsiasi grado, indipendentementedalla funzione del ventricolo sinistro. Aggiungono an-cora che l associazione di digitale e betabloccante ri-sulta superiore ai singoli agenti, non tanto per effettosulla mortalit che rimane immodificata, quanto sulleospedalizzazioni che invece sono significativamente ri-dotte.

8 Il farmaco inoltre deve essere somministrato conACE-inibitori, betabloccanti, diuretici ed eventualmen-te anche con spironolattone. Secondo le stesse racco-mandazioni il dosaggio orale della digitale di mg/die in pazienti con funzione renale conservatae di mg (raramente mg) nei pazientianziani o con insufficienza registro italiano osservazionale IN-CHF (ItalianNetwork on Congestive Heart Failure), di recente pub-blicazione12, analizza le prescrizioni farmacologiche perscompenso cardiaco nel decennio dal 1995 al 2005 inuna realt gestita soprattutto da specialisti 1995 al 1999 furono osservati 9600 pazienti, dal2000 al 2005 i pazienti aumentarono a 14 255.

9 Dalle va-lutazioni dei due quinquenni emergono dati molto inco-raggianti sull uso dei betabloccanti la cui percentuale diutilizzo sale dal al e sui sartani che raggiungono la quota del Gli ACE-inibito-ri mostrano una modesta flessione dall al ,forse a causa dell aumento dei sartani, rimanendo tutta-via su valori soddisfacenti. La percentuale di utilizzo del- la digitale passa invece dal del primo quinquennioal 40% del secondo, con una significativa storia della digitaleIl primo impiego della digitale abbastanza curioso erisale al 1775 quando al medico scozzese WilliamWithering (1741-1799), noto anche per le sue pubbli-cazioni nel campo della botanica, chimica e geologia,fu chiesto di curare un malato in gravissime condizionidi insufficienza cardiaca congestizia, malattia alloraconosciuta come idropisia.

10 In tutta onest , compe-tenza e professionalit Withering emise una prognosiinfausta: non esistevano cure efficaci e il paziente sa-rebbe morto in breve come oggi i pazienti non accettavano di buongrado diagnosi particolarmente gravi emesse anche damedici illustri. Il paziente, anzich agli ambienti scien-tifici, chiese consiglio ad uno dei molti guaritori che al-lora affollavano le strade delle citt esercitando abusi-vamente la professione medica. Gli fu prescritto un in-fuso di erbe allora poco note. In breve tempo ci fu uninaspettato miglioramento. La strana guarigione sti-mol la curiosit scientifica di Withering che chiese ilcontenuto della ricetta.