La historia clínica: elemento fundamental del acto …

1 Rev Colomb Cir. 2012;27:15-24 Rev Colomb 2012;27:15-24. cl nica ART CULO ESPECIAL. La historia cl nica: elemento fundamental del acto m dico Fernando Guzm n1, Carlos Alberto Arias2. Palabras clave: registros m dicos; tica m dica; legislaci n m dica; confidencialidad. Introducci n a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno. El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello La historia cl nica es uno de los elementos m s im- que se transcribe en la historia . La licitud se debe a que portantes de la relaci n entre m dico y paciente. Esta la misma norma jur dica respalda a la historia cl nica relaci n, objetivo esencial de la medicina, se encuentra como documento indispensable.

2 Consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su art culo IV: Importancia y repercusiones de [ ] La relaci n m dico-paciente es elemento pri- mordial en la pr ctica m dica. Para que dicha relaci n la historia cl nica tenga pleno xito, debe fundarse en un compromiso Constituye el registro de varios hechos de la responsable, leal y aut ntico [ ] . vida de un ser humano. La historia cl nica es una de las formas de registro Por definici n, la historia cl nica es la relaci n de los del acto m dico, cuyas cuatro caracter sticas principales eventos de la vida de una persona. En ella se registran se encuentran involucradas en su elaboraci n y son: datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe profesionalidad, ejecuci n t pica, objetivo y licitud.

3 La que cualquier distorsi n en la informaci n puede re- profesionalidad se refiere a que solamente el profesional dundar en su propio perjuicio. Adem s, se registran de la medicina puede efectuar un acto m dico, pues en datos familiares que tambi n se consideran de un esencia son los m dicos quienes est n en capacidad de manejo delicado. elaborar una buena historia cl nica. La ejecuci n es t - pica cuando se hace conforme a la denominada lex artis Intenta encuadrar el problema del paciente. ad hoc, debido a que la medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese momento, De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro de un marco te rico que sea capaz de integrar sus s ntomas, signos y documentos 1.

4 Cirujano cardiovascular, Hospital Militar Central, Bogot , , paracl nicos, con el objetivo de explicar la causa de la Colombia; Miembro de la ACC; Magistrado, Tribunal Nacional de tica Medica. dolencia y las formas de combatirla en sus mismas ra ces. 2 Cirujano cardiovascular, Hospital Militar Central, Bogot , , Colombia. Orienta el tratamiento. El individuo que acude en busca de consejo y alivio para Fecha de recibido: 16 de noviembre de 2011. sus enfermedades se llama paciente. Quien recibe la infor- Fecha de aprobaci n: 16 de noviembre de 2011 maci n, la procesa y la utiliza para entregar una opini n 15. Guzm n F, Arias CA Rev Colomb Cir. 2012;27:15-24. cient fica y con base en ella disponer un tratamiento, se Adquiere car cter docente.

5 Llama m dico. Y una de las partes m s importantes del acto m dico es la disposici n terap utica, sea de tipo Hoy en d a, el trabajo m dico, especialmente el de tipo biol gico o psicol gico. hospitalario, se lleva a cabo en equipo. El ejercicio exclusivamente individual es cada vez m s escaso. En En la historia cl nica queda constancia de los pasos las escuelas de medicina y en los hospitales se impone a que se siguieron para llegar a esa opini n cient fica. De los docentes la responsabilidad de velar por el correcto all , la importancia de su exhaustividad, con el objeto de desempe o de los practicantes (internos y residentes). encuadrar el mayor n mero de datos en forma ordenada y de responder por sus errores culposos, claro est , y as llegar a conclusiones v lidas.

6 Siempre y cuando [ ] pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitar el hecho [ ] (C digo Civil, Art culo 2347 in fine). Posee un contenido cient fico de investigaci n. La estructura de un hospital universitario se mueve La investigaci n cient fica es uno de los objetivos de alrededor de la jerarqu a acad mica de sus docentes. la medicina. Con esto no se hace referencia a grandes All trabajan los especialistas por varios motivos, entre proyectos y m todos de extrema sofisticaci n nicamen- los que se cuentan: el volumen de casos que pueden te. Cada paciente es sujeto de su propia investigaci n, ser atendidos, el tipo de enfermedades que presentan comenzando por el diagn stico de su enfermedad.

7 Los pacientes que acuden a esa instituci n, la posibi- lidad de efectuar investigaciones cl nicas espec ficas Ciertamente, en el campo terap utico, el m dico se por la clase de lesiones que all se observan, el honor debe atener a lo dispuesto en las leyes, los c digos de de la docencia, la remuneraci n y el amor al trabajo tica y la lex artis. Por lo tanto, debe orientar el trata- hospitalario. miento, la prescripci n de medicamentos y la planeaci n de procedimientos invasivos, de acuerdo con las normas En la historia cl nica se registran las acciones tera- de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad p uticas y de manejo m dico de los pacientes. Asimis- y la ciencia m dica.

8 Mo, en forma expl cita o no, se encuentran elementos de la participaci n del equipo m dico, incluyendo las Investigar no es administrar sustancias no aceptadas notas del personal en adiestramiento, todas las cuales por estudios cient ficos previos. Esto es experimentaci n deben ir respaldadas por la firma del responsable legal humana sin consentimiento y constituye un delito. del enfermo: El C digo de tica M dica hace referencia a este [ ] 5. Conforme con la tradici n secular, el m dico punto: est obligado a transmitir conocimientos al tiempo que ejerce la profesi n, con miras a preservar la salud [ ] 2. El hombre es una unidad s quica y som tica, de las personas y de la comunidad.

9 Cuandoquiera que sometido a variadas influencias externas. El m todo sea llamado a dirigir instituciones para la ense anza cl nico puede explorarlo como tal, merced a sus pro- de la medicina o a regentar c tedras en las mismas, se pios recursos, a la aplicaci n del m todo cient fico someter a las normas legales y reglamentarias sobre natural que le sirve de base, y a los elementos que la materia, as como a los dictados de la ciencia, a los las ciencias y la t cnica ponen a su disposici n. En principios pedag gicos y a la tica profesional [ ] , consecuencia, el m dico debe considerar y estudiar Ley 23 de 1981, al paciente, como persona que es, en relaci n con su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y el Decreto 3380 de 1981: y sus caracter sticas individuales y ambientales, y adoptar las medidas, curativas y de rehabilitaci n [ ] Art culo 30.

10 Las historias cl nicas pueden correspondientes. Si as procede, a sabiendas podr utilizarse como material de consulta y apoyo a hacer contribuciones a la ciencia de la salud, a trav s los trabajos m dicos, con sujeci n a los princi- de la pr ctica cotidiana de su profesi n [ ] , Art culo pios del secreto profesional y de la propiedad 2, Ley 23 de 1981. intelectual [ ] . 16. Rev Colomb Cir. 2012;27:15-24 historia cl nica Constituye importante elemento administrativo. Aunque en estos casos el paciente no busca volunta- riamente al m dico, se somete a ser atendido por quien se Por obvias razones de tipo econ mico y gerencial, la encuentra de turno o llamada. Esto no descarta la relaci n historia cl nica es el documento m s importante para contractual entre el m dico y el enfermo, sino que, m s respaldar los procedimientos practicados, las compli- bien, involucra a un tercero: la instituci n prestadora de caciones sufridas y los costos monetarios de quienes servicios, que le paga al m dico por su trabajo y deber a responden por cada enfermo.