LA LOMBALGIE - udsmed.u-strasbg.fr

1 LA LOMBALGIE . Docteur Yann Philippe CHARLES, Professeur Jean-Paul STEIB, Service de Chirurgie du Rachis, H pital Civil 1. INTRODUCTION. La pathologie d g n rative du rachis lombaire est fr quente : la majorit des adultes ressent au moins un pisode de LOMBALGIE au cours de sa vie. Des tudes pid miologiques montrent que 65 90% de la population g n rale pourrait souffrir un moment donn de douleurs lombaires. Les douleurs lombaires chroniques repr sentent un probl me de sant publique, en raison de leur importante morbidit et de leur retentissement socio- conomique. Ces douleurs sont essentiellement g n r es par un processus d g n ratif si geant aussi bien au niveau du disque intervert bral qu'au niveau des facettes articulaires.

2 Elles se traduisent cliniquement par une LOMBALGIE aboutissant une limitation fonctionnelle de la mobilit du tronc. Par ailleurs, ce processus d g n ratif peut galement aboutir une mobilit anormale, voire une hypermobilit du segment lombaire et un glissement vert bral appel spondylolisth sis. Ce degr de pathologie d g n rative s'associe une st nose lombaire se manifestant par une sciatalgie, voire une symptomatologie de type claudication neurog ne. 2. PHYSIOPATHOLOGIE. De nombreux facteurs ont t incrimin s dans la physiopathologie d g n rative du rachis lombaire . La r partition des contraintes entre le disque et les articulaires entra ne une interaction indissociable des structures lombaires ant rieures et post rieures.

3 Le processus d g n ratif de la colonne vert brale r sulte en grande partie de l'usure discale m canique, qui repr sente un cycle physiopathologique d butant d j chez l'adulte jeune, mais aussi de facteurs biochimiques, g n tiques et infectieux. La discopathie La discopathie est caract ris e par une d shydratation de la partie centrale du disque : le nucleus (Fig. 1). Ceci engendre progressivement une perte de hauteur discale avec une 1. inflammation et une irritation du filet nerveux sur le pourtour du disque : l'annulus. Ce ph nom ne est responsable de lombalgies discales et de lumbagos. Fig. 1: Anatomie du disque intervert bral normal gauche et aspect anatomopathologique de la discopathie montrant la fissuration du nucleus.

4 Droite. L'affaissement du disque cr e un hypercontact des articulaires post rieures associ une arthrose des facettes articulaires. Le surpoids majore les contraintes au niveau du disque et des articulaires et acc l re leur usure. L'arthrose facettaire L'arthrose facettaire (zygarthrose) repr sente la deuxi me cause m canique de la LOMBALGIE en raison de la riche innervation des capsules articulaires. Les douleurs lombaires en position debout sont typiques et sont major es en extension. La d g n rescence articulaire entra ne une sagittalisation des facettes et un cisaillement intervert bral. Le spondylolisth sis d g n ratif Le spondylolisth sis d g n ratif appara t alors comme un glissement vert bral vers l'avant par rapport la vert bre sous-jacente.

5 Il survient g n ralement chez l'adulte de plus de 40 ans, fr quemment au niveau L4-L5. Les changements hormonaux de la m nopause ayant une influence sur le syst me musculaire et ligamentaire, expliquent la pr dominance f minine de cette pathologie. La Fig. 2 illustre les principaux facteurs m caniques contribuant la d g n rescence lombaire . 2. Fig. 2 : Facteurs m caniques de d g n rescence lombaire : affaissement du segment suite la discopathie , hypercontact et arthrose articulaire, spondylolisth sis et formation d'ost ophytes intracanalaires. 3. EXAMEN CLINIQUE. L'examen clinique est essentiel pour poser un diagnostic. La rencontre avec le patient nous apprendra parfois plus sur son histoire.

6 Ecouter un lombalgique, c'est d j le traiter car il y a dans cette pathologie une dimension affective importante. On conna tra tr s vite le contexte qui fera que le patient est plut t candidat un traitement conservateur, une chirurgie ou une prise en charge pluridisciplinaire. Le diagnostic sera bauch par la clinique et confirm par les examens compl mentaires. Les tiologies psychosomatiques et la recherche d'un b n fice secondaire doivent syst matiquement tre prises en compte lors de l'anamn se. L'interrogatoire L'interrogatoire d bute l'examen clinique. Ecouter et regarder apportent 80% du diagnostic. Le patient raconte sa douleur, les circonstances d clenchantes, la dur e, la fr quence, l'intensit et les cons quences sur sa vie.

7 La douleur impulsive la toux signe sa nature discale. La douleur est m canique : elle est am lior e en position couch e, 3. pr sente en position debout et maximale en position assise. Le patient s'aide souvent des bras pour diminuer la pression discale quand il est assis. Il pr f re souvent rester debout lors de l'interrogatoire. Il est soulag en position chien de fusil, couch ou accroupi (Fig. 3) . En position assise, l'effacement de la lordose bascule le maximum du poids sur le disque. Le disque malade mis en pression se d forme et entra ne une douleur. En position debout le poids est concentr sur les articulaires post rieures et entra ne moins de d formation discale.

8 Lors de la flexion non contrainte du rachis, le disque se tend en arri re et les r cepteurs nociceptifs ne sont plus comprim s : le patient est soulag . Le m canisme est inverse en cas de hernie discale : la pression ant rieure sur le nucl us fait sortir la hernie en arri re dans le canal et exacerbe la douleur. Fig. 3 : Positions typiques de la LOMBALGIE discale, permettant de diminuer la pression intradiscale : limitation de la douleur en s'appuyant sur les bras, soulagement de la douleur en position accroupie ou en chien de fusil. L'examen clinique L'examen clinique d bute debout, le patient est torse nu. On peut observer le rachis et noter un effacement de la lordose, l'absence de d formation ou l'horizontalit du bassin.

9 La pression du rachis deux mains, le pouce en arri re, les doigts en avant recherche une douleur provoqu e. On en conna tra ainsi le niveau. On tudie la mobilit . rachidienne par le test de Schober : deux marques cutan es espac es de 10 cm en position neutre, devront passer 15 cm sur un dos normal en flexion, moins de 10 cm sur un dos raide ( Fig. 4 ). La distance doigts-sol signe plut t une raideur des ischio- jambiers qu'une raideur rachidienne. 4. Fig. 4 D termination du niveau douloureux (cr tes iliaques = L4) et test de Schober mesurant l'allongement d'une distance de 10 cm en flexion en partant du sacrum (normal = 10/15). L'examen se poursuit couch en travers du lit d'examen.

10 On dispose ainsi d'un contre-appui la pression du rachis. On pressera les pineuses avec les pouces droite et gauche pour d clencher un mouvement intervert bral segmentaire douloureux. On pressera aussi le rachis vers l'avant toujours la recherche d'une douleur provoqu e. On notera le niveau douloureux par rapport aux cr tes iliaques (L4). Si la mise en lordose sur la table (pouss e des membres sup rieurs, bassin sur le lit) et la pression paravert brale post rieure est lectivement douloureuse, l'origine des douleurs est articulaire post rieure ( Fig. 5 ). Fig. 5 : Douleur paravert brale lective vocatrice d'une arthrose articulaire post rieure, diff rencier des douleurs musculaires palpables sous forme de cordes musculaires raides.