La méthode de l'arbre des causes - INRS

1 L analyse de l accident du travail La m thodede l arbre des causesL Institut national de recherche et de s curit (INRS)Dans le domaine de la pr vention des risques professionnels, l INRS est un organisme scientifique et technique qui travaille, au plan institutionnel, avec la CNAMTS, les Carsat, Cramif, CGSS et plus ponctuellement pour les services de l tat ainsi que pour tout autre organisme s occupant de pr vention des risques professionnels. Il d veloppe un ensemble de savoir-faire pluridisciplinaires qu il met la disposition de tous ceux qui, en entreprise, sont charg s de la pr vention : chef d entreprise, m decin du travail, CHSCT, salari s. Face la complexit des probl mes, l Institut dispose de comp tences scientifiques, techniques et m dicales couvrant une tr s grande vari t de disciplines, toutes au service de la ma trise des risques , l INRS labore et diffuse des documents int ressant l hygi ne et la s curit du travail : publications (p riodiques ou non), affiches, audiovisuels, multim dias, site Les publications de l INRS sont distribu es par les Carsat.

2 Pour les obtenir, adressez-vous au service Pr vention de la caisse r gionale ou de la caisse g n rale de votre circonscription, dont l adresse est mentionn e en fin de INRS est une association sans but lucratif (loi 1901) constitu e sous l gide de la CNAMTS et soumise au contr le financier de l tat. G r par un conseil d administration constitu parit d un coll ge repr sentant les employeurs et d un coll ge repr sentant les salari s, il est pr sid alternativement par un repr sentant de chacun des deux coll ges. Son financement est assur en quasi-totalit par la CNAMTS sur le Fonds national de pr vention des accidents du travail et des maladies professionnelles. Les caisses d assurance retraite et de la sant au travail (Carsat), la caisse r gionale d assurance maladie d le-de-France (Cramif) et les caisses g n rales de s curit sociale (CGSS) Les caisses d assurance retraite et de la sant au travail, la caisse r gionale d assurance maladie d le-de-France et les caisses g n rales de s curit sociale disposent, pour participer la diminution des risques professionnels dans leur r gion, d un service Pr vention compos d ing nieurs-conseils et de contr leurs de s curit.

3 Sp cifiquement form s aux disciplines de la pr vention des risques professionnels et s appuyant sur l exp rience quotidienne de l entreprise, ils sont en mesure de conseiller et, sous certaines conditions, de soutenir les acteurs de l entreprise (direction, m decin du travail, CHSCT, etc.) dans la mise en uvre des d marches et outils de pr vention les mieux adapt s chaque situation. Ils assurent la mise disposition de tous les documents dit s par l repr sentation ou reproduction int grale ou partielle faite sans le consentement de l INRS, de l auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite. Il en est de m me pour la traduction, l adaptation ou la transformation, l arrangement ou la reproduction, par un art ou un proc d quelconque (article L.)

4 122-4 du code de la propri t intellectuelle). La violation des droits d auteur constitue une contrefa on punie d un emprisonnement de trois ans et d une amende de 300 000 euros (article L. 335-2 et suivants du code de la propri t intellectuelle). INRS, graphique et mise en pages : Michel Ma tre, Illustration de couverture : Jean-Andr Deledda, 6163novembre 2013L analyse de l accident du travailLa m thodede l arbre des causesLa pr sente brochure a t r dig e par un groupe de travail compos d Isabelle Compi gne (Carsat Sud-est), Xavier Cuny (professeur honoraire du CNAM), lie Fadier (INRS/ECT), C dric Duval (INRS/PI) et pilot par Brigitte And ol-Aaussage (INRS/ECT).Les auteurs remercient pour leurs remarques constructives et leur expertise Marc Favaro (INRS/HT), Sylvie Leclercq (INRS/HT), Claire Tissot (INRS/EVAD), Jean-Louis Poyard (INRS/ECT), Anne Leroy (INRS/EVAD), Guillaume Defossez (Carsat Nord-Picardie).

5 Que cette brochure soit un hommage la m moire de notre coll gue et ami, Michel Monteau, d c d en juillet 2011. SommaireIntroduction 41. L arbre des causes (ADC) dans la d marche de pr vention .. 52. L analyse des accidents du travail .. L analyse quantitative L analyse qualitative : la m thode de l arbre des causes 73. Description de la m thode de l arbre des Les principes Les tapes de l application de la m thode de l arbre des causes 8 tape 1 : Le recueil des faits et la construction de l arbre des causes 8 tape 2 : L exploitation de l arbre des causes pour la pr vention 164. Apport de l arbre des causes l analyse a priori des risques .. 185. Conditions pour conduire avec succ s l analyse des accidents par la m thode de l arbre des causes .

6 19 Bibliographie 19 Annexe. Support d aide au recueil des informations 201. L arbre des causes (ADC) dans la d marche de pr ventionLa d marche de pr vention recouvre trois enjeux essentiels : un enjeu humain et social : aux souffrances physiques et psychologiques des victimes d accidents du travail et de maladies professionnelles (AT/MP) s ajoutent les probl matiques d exclusion et de reclassement. L entreprise doit galement faire face un climat social et une image d grad s (impacts psychologiques sur le personnel, confiance envers l encadrement diminu ) ; un enjeu conomique : pour l entreprise et la soci t , le co t total d un AT comprend le co t direct de l AT auquel il convient d ajouter les co ts indirects li s au recrutement, la formation, la baisse de productivit et l absent isme.

7 Il est commun ment admis que ces derniers sont au moins gaux au co t direct [1] ; un enjeu juridique : le non-respect de l obligation de r sultat en mati re de s curit qui s impose l employeur peut tre invoqu en cas d AT ou de MP au titre de la responsabilit civile (faute inexcusable) et/ou p nale (d lit de blessure et d homicide involontaire, mise en danger de la vie d autrui notamment).La d marche de pr vention comprend plusieurs tapes cl s : le diagnostic2 (ou tat des lieux en sant s curit au travail de l entreprise), l analyse, l valuation, la d finition d un plan d actions, sa mise en uvre et son suivi (fi g u re 1).Lors de l analyse, l identification des risques est r alis e en se fondant sur l analyse d accidents du travail et autres v nements non souhait s ( presqu accidents , incidents) par exemple par la m thode de l arbre des causes et sur l analyse a priori des 1.

8 Les tapes cl s d une d marche de pr vention2. Pour r aliser ce diagnostic, l entreprise peut s appuyer sur la grille GPSST ( ). Introduction Les accidents du travail ne r sultent jamais d une cause unique : ils sont la cons quence d une combinaison de facteurs. Toute la difficult consiste identifier les diff rents l ments qui y ont contribu . Pour y parvenir, l INRS a mis au point une m thode pratique de recherche des facteurs d accidents, dont les r sultats sont pr sent s sous la forme d une arborescence graphique d nomm e arbre des causes . Son principe est simple : les faits qui ont contribu l accident sont repr sent s et organis s dans un ordre logique, en remontant de l effet aux causes le plus en amont possible. L arbre est ainsi construit de droite gauche ou de haut en bas, en commen ant par le dommage.

9 On se pose alors la question : qu a-t-il fallu pour qu il arrive ? Le questionnement se poursuit pour chacun des faits ant c dents identifi arbre des causes est une m thode structur e et rigoureuse. Elle permet de comprendre le sc nario de l accident1 et de proposer diverses mesures de pr vention. En cela, elle s inscrit dans une d marche active de pr vention des risques professionnels visant pr server l int grit physique et mentale des salari construire un arbre des causes ? Quel est son apport dans une d marche de pr vention ? C est ces questions que veut r pondre cette brochure. En s appuyant sur des exemples vari s, elle d crit la m thode et indique comment l exploiter pour mettre en place des actions de pr vention. Ce guide pratique insiste sur les conditions de r ussite de son utilisation tout en soulignant sa compl mentarit avec l analyse a priori des brochure s adresse toute personne qui a en charge des questions de sant et s curit au travail dans l Dans la pr sente brochure, la m thode de l arbre des causes est strictement appliqu e des v nements accidentels du travail.

10 Dans son principe, elle peut s tendre d autres v nements nonsouhait s autres que des accidents ou presqu accidents , mais n cessiteprobablement des assouplissements dans l application de la m m thode de l arbre des causes451. L arbre des causes (ADC) dans la d marche de pr ventionLa d marche de pr vention recouvre trois enjeux essentiels : un enjeu humain et social : aux souffrances physiques et psychologiques des victimes d accidents du travail et de maladies professionnelles (AT/MP) s ajoutent les probl matiques d exclusion et de reclassement. L entreprise doit galement faire face un climat social et une image d grad s (impacts psychologiques sur le personnel, confiance envers l encadrement diminu ) ; un enjeu conomique : pour l entreprise et la soci t , le co t total d un AT comprend le co t direct de l AT auquel il convient d ajouter les co ts indirects li s au recrutement, la formation, la baisse de productivit et l absent isme.