La patologia arteriosa degli arti inferiori - siemg.it

1 La patologia arteriosa degli arti inferiori Alfio Amato Dpt CardioToracoVascolare UO di Angiologia e Malattie della Coagulazione Policlinico , Bologna Direttore Arteriopatie Ostruttive Croniche Periferiche degli Arti inferiori Lo studio delle AOP degli arti inferiori inizia in senso clinico e successivamente diagnostico a livello dell asse aorto-iliaco. Palpazione e soffi aortici Soffi iliaci Polsi femorali Soffi femorali Palpazione cavo popliteo Polsi tibiali Occlusione arteria iliaca comune sn STUDIO DEI SEGMENTI ARTERIOSI ADDOMINALI E degli ARTI inferiori Dalla angiografia obbligatoria alla necessit dello studio ECD quale I livello di informazione, come confermato dalle Linee Guida di Diagnostica Vascolare ECODOPPLER DELL AORTA E DEI SUOI RAMI.

2 RACCOMANDAZIONI La prima procedura, oltre alla valutazione clinica, ultrasonografica con Eco - Color - doppler , estremamente attendibile nella patologia aneurismatica ed in quella stenotico-ostruttiva. Linee Guida Societ Italiana di Diagnostica Vascolare SIDV-GIUV 2003, 2005, 2007 Grado I-A AORTA ADDOMINALE E SUE DIRAMAZIONI 1-ECOTOMOGRAFIA: ha valutato per prima le dimensioni e la morfologia generica del vaso. 2-ECODOPPLER: ha associato l informazione emodinamica dei principali assi arteriosi a quella morfologica. 3-EC e POWER doppler : ha permesso di individuare,con maggiore sensibilit , le emergenze vasali minori, distinguendo in dettaglio i segmenti aortici ed iliaci.

3 AORTA ADDOMINALE valutazione dei segmenti ORIGINE TC e AMS: tratto sottodiaframmatico e polo vascolare celiaco-mesenterico ORIGINE ARTERIE RENALI : segmento sovra, iuxta e sottorenale BIFORCAZIONE AORTICA e segmento del carrefour aorto-iliaco, preceduto dall emergenza della AMI BIFORCAZIONI ILIACHE :comuni, esterne, ipogastriche , collaterali compensatorie ( ). Ruolo dell ecocolorDoppler nella diagnostica arteriosa degli arti inferiori VANTAGGI - Studio morfologico longitudinale, trasversale ed emodinamico dei diversi segmenti delle arterie degli arti inferiori (ricerca di eventuali patologie aneurismatiche) - Valutazione emodinamica complessiva: ABI - Valutazione della rilevanza clinica della patologia .

4 Indici pressori dopo sforzo Ruolo dell ecocolorDoppler nella diagnostica arteriosa degli arti inferiori LIMITI - Ridotta panoramicit rispetto all esame angiografico - Possibili limitazioni anatomiche - Variabilit intra ed interoperatore STUDIO DELLA PLACCA - IMT a livello di femorale comune: correlazione con il rischio cardiovascolare globale - Morfologia non vi sono dati - Ecogenicit sul valore prognostico - Rimodellamento di parete: possibile ruolo sulla progressione della malattia Studio della placca Carotid intima-media thickness and carotid and/or iliofemoral plaques: comparison of two markers of cardiocvascular risk in hypertensive patients.

5 Tantiere JM, Henry OF, et Al J Apr. Il rischio cardiovascolare si associa sia alla presenza di incrementato IMT carotideo ed iliaco-femorale, che alle placche presenti in 1-4 punti. Studio della placca Ultrasound assessment of atherosclerotic vessel wall changes: reproducibility of IMT measurements in carotid and femoral arteries Sramek A, Bosh JB, Reiber JH et Al. Dec. La riproducibilit dell IMT per gli arti inferiori a livello della arteria Femorale Superficiale presenta una ottima sensibilit nei pazienti cardiopatici. Eco doppler , Eco Color doppler , Power doppler LA RISOLUZIONE ECOTOMOGRAFICA PERMETTE UNO STUDIO DETTAGLIATO RISPETTO ALLE LESIONI MENO IMPORTANTI, INVERSAMENTE AL SEGNALE doppler CHE E PIU EFFICACE NELLE LESIONI MAGGIORI.

6 AOP II STADIO A doppler CW tracciato analogico distale in corso di prima visita con Indice di Winsor (ABI) CLAUDICOMETRIA STRANDNESS TEST intervallo libero da dolore marcia totale sino all arresto riserva funzionale dell arto ECOCOLOR doppler Aorto Iliaco, Femoro-Popliteo-Tibiale TSA Arteriopatie Ostruttive Croniche Periferiche degli Arti inferiori L ECD rappresenta la metodica ideale per la valutazione morfologica ed emodinamica La misurazione dell ABI indispensabile per il completamento dell esame L angiografia deve sempre piu essere indicata ai fini del trattamento.

7 -Chirurgia elettiva- Chirurgia di salvataggio -Pta-stenting- -Controllo Trombolisi LR Vena TP Vena TP Arteria TP Arteria TP Arteria TP ECODOPPLER DELL AORTA E DEI SUOI RAMI: criteri per la diagnosi non invasiva del distretto aorto-iliaco Riduzione del diametro del lume Caratteristiche del picco di velocit sistolica e dell analisi spettrale Nessuna PSV normale, < 120 cm/s; onda trifasica < 50% PSV stenosi/PSV prossimale < 2; mantenimento del reverse Lieve allargamento dello spettro; 50 79% PSV stenosi/PSV prossimale > 2; reverse assente Turbolenza post-stenotica Allargamento dello spettro Onda monofasica dopo la stenosi; possibile normalizzazione a valle PSV 150 300 cm/s 80 99% PSV stenosi/PSV prossimale > 2; reverse assente Turbolenza post-stenotica Ampio allargamento dello spettro Onda monofasica dopo la stenosi PSV > 300 cm/s Occlusione Assenza di flusso Onda monofasica.

8 Colpo preocclusivo prossimale all occlusione Onda monofasica distale con velocit ridotta Arteriopatie Ostruttive Croniche Periferiche degli Arti inferiori LA VALUTAZIONE FUNZIONALE Strandness Test Oltre alla suddivisione in stadi, permette di indicare l entit della Riserva Funzionale degli arti inferiori , misurata con valutazione doppler tramite ABI basale, all arresto della marcia e nei successivi minuti. Follow-up del trattamento medico, chirurgico vascolare o endovascolare. DIAGNOSTICA CRUENTA in quali casi - I stadio Mai - II stadio (A e B) se invalidante e finalizzata al trattamento - Per migliorare la qualit di vita non per criteri morfologici o velocitometrici STENT ARTERIA ILIACA ESTERNA xxxxxxxxx STENT ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE-RESTENOSI- STENT ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE-RESTENOSI- STENT ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE-RESTENOSI- STENT ARTERIA POPLITEA ?

9 PTA ARTERIA POPLITEA E SEGMENTI SOTTOPOPLITEI US e Ischemia critica L ischemia critica degli arti inferiori un processo patologico determinato da una progressiva riduzione del flusso sanguigno legato in particolare alla malattia aterosclerotica e diabetica, comportante una riduzione del metabolismo cellulare con conseguente danno funzionale (Dormandy, 1986; Lowe G, 1990; II Eur Cons Doc CLI, 1992) US e Ischemia critica L ischemia critica degli arti inferiori ha da tempo trovato nella diagnostica US- doppler un fondamentale ausilio, sia per lo studio fisiopatologico ed emodinamico delle lesioni vascolari del macrocircolo, spesso associato a severe alterazioni del microcircolo tissutale, che per le successive applicazioni terapeutiche, necessariamente di rapida decisione.

10 US e Ischemia critica Svs/Iscvs, ad hoc committe definition: Ischemia con dolore a riposo e pressione doppler alla caviglia < 40mmHg con onda piatta od appena pulsante e pressione alle dita < 30mmHg Piccola perdita di tessuto, ulcera inguaribile, gangrena focale e ischemia diffusa del piede, pressione all anca < 60mmHg, pressione alle dita < 40mmHg Perdita di tessuto maggiore estesa a livello transmetatarsale, perdita funzionalit del piede, pressione residua alla gamba < 60mmHg, pressione delle dita < 40mmHg (Rutherford RB, 1986) US e Ischemia critica International Vascular Symposium working party definition.