La PET-CT nello studio del tumore del pancreas ...

1 La PETLa PET--CT nello studio CT nello studio del tumore del pancreas :del tumore del pancreas :radiofarmaciradiofarmaci, tecniche e , tecniche e metodichemetodicheAlfredo PalmieriMedicina Nucleare ASMNR eggio EmiliaIntroduzioneIntroduzione La PET (Tomografia ad Emissione di Positroni) una tecnica diagnostica medico-nucleare di grande importanza per la diagnosi di numerose patologie: rivelazione precoce di tumori, verifica dello stadio della malattia e dell efficacia terapeutica. Consente di rilevare le variazioni metabolichee funzionaliindotte dalla presenza di malattie, ancor prima che queste determinino la comparsa di modificazioni strutturali, con la potenzialit di fare diagnosi pi precoci e raffinate.

2 Ottima arma nello studio dei tumori del pancreas : diagnosi, staging e monitoraggio della terapiaIl tumore del pancreasIl tumore del pancreas Possono originare sia dalla componente ghiandolare esocrinache da quella endocrina (le neoplasie della parte esocrina sono le pi frequenti) Possono essere benignio maligni I tumori benignisono rari e rappresentano circa il 6-10% della patologia del pancreas . I pi frequenti sono rappresentati da - tumore a cellule acinari- Cistoadenoma sieroso - Cistoadenoma mucinosoAIRC 2009 AIRC 2009Il tumore del pancreasIl tumore del pancreasI tumori malignirappresentano la maggioranza delle neoplasie pancreatiche. Sono malattie a decorso molto aggressivo e rappresentano attualmente l ottava causa di morte per tumore nel mondo mortiSopravvivenza a 5 al CancerCancerJ J ClinClin200520052005 2005 MortalitMortalit in USA per cancro in USA per cancro Il tumore del pancreasIl tumore del pancreasIl tumore maligno pi frequente l adenocarcinoma duttale, che rappresenta il 90% circa delle neoplasie del altre varianti tumorali maligne sono meno frequenti, ma la prognosi rimane sempre severa: - adenocarcinoma mucinoso- carcinoma a cellule acinari- adenocarcinoma squamoso - carcinoma anaplasticoPancreas: pancreas : RadiofarmaciRadiofarmaciPETPETR adiofarmaciRadiofarmaci: [18F]FDG.

3 [18F]FDGC aratteristiche radionuclide F18: Decadimento + con emissione di positroni EmivitaF18: 110 minuti Emissione di positroni 96,6% Ottenuto mediante ciclotroneCaratteristiche CHIMICO-BIOLOGICHE [18F]FDG: Analogo del glucosio con un atomo di fluoro al posto del gruppo OH in posizione C2 OCH2 OHOHOHHOOHOCH2 OHOHFOHHOVSVSR adiofarmaciRadiofarmaci: [18F]FDG: [18F]FDGP erche l FDG? La trasformazione maligna della maggior parte delle cellule si associa ad un elevato consumo di glucosio L incremento del consumo di glucosio maggiore nei tumori a rapida crescita e pi aggressiviL FDG entra nelle cellule come analogo del glucosio, inizia la glicolisi ma non riconosciuto dall enzima che attua la seconda reazione del ciclo e quindi rimane intrappolato nella : [18F]FDG: [18F]FDGA pplicazioni cliniche: Diagnosi differenziale tra masse pancreatiche benigne e maligne, anche a carattere cistico.

4 Sensibilit 89%, Specificit 69% Stadiazione, identificazione della progressione metastatica della neoplasia, soprattutto a livello linfonodale Prognosi a lungo termine, ristadiazione per sospetta recidiva [18F]FDG[18F]FDG--PETPETP ancreas: pancreas : RadiofarmaciRadiofarmaciPETPETC aratteristiche radionuclide Ga68: Emivita Ga68: 68 minuti Emissione di positroni 89% Ottenuto mediante generatore Ge68/Ga68 Caratteristiche CHIMICO-BIOLOGICHE 68Ga-DOTATOC : Analogo della somatostatina. DOTATOC: chelante macrociclico per Ga68altissima affinit per SSTR2. Oltre che a livello fisiologico, i vari sottotipi recettoriali (SSTR2) sono presenti in diverse patologie neoplastiche tra cui quelle Generatore 68Ge/68Ga68Ge/68Ga68Ga68Ga--DOTATOCDOTAT OC68Ga68Ga--DOTATOC & DOTATOC & SomatostatinaSomatostatinaLa SOMATOSTATINA un peptide ciclico che esercita effetti inibitori, dose dipendenti, su numerose funzioni biologiche fra cui la secrezione di ormoni polipeptidici.

5 Tutti gli effetti della somatostatina sono mediati da specifici recettori localizzati sulla membrana plasmatica delle cellule bersaglio che si comportano come serrature specifiche (elevata affinit specifica) SomatostatinaSomatostatinaRadiofarmaciRa diofarmaci: 68Ga: 68Ga--DOTATOCDOTATOCP eptidePeptideSSTR1 SSTR1 SSTR2 SSTR2 SSTR3 SSTR3 SSTR4 SSTR4 SSTR5 SSTR5 SomatostatinaSomatostatina++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++OctreotideOctreotide--++++++++ ++++++DotatocDotatoc++++++++++++++++--++ ++++DotatateDotatate++++++++++++++++++Pr ofili di affinitProfili di affinit per i recettori per la per i recettori per la somatostatinasomatostatinada parte dei da parte dei radiofarmaciradiofarmacidisponibilidispo nibiliElevata affinitElevata affinit per i recettori SSTRper i recettori SSTR--2 del 68 Gallio2 del 68 Gallio--DOTATOCDOTATOC68Ga68Ga--DOTATOCD OTATOCG

6 Astrinoma90-95%Carcinoide85-95%VIP-oma80 -90%Non-funzionanti75-85%Glucagonoma70-8 0%Insulinoma50-60%Densit di Espressione del SST-R2 nei Tumori neuroendocrini e Sensibilit dell imaging con analoghi della somatostatina marcati (es 68Ga-Dotatoc)RadiofarmaciRadiofarmaci: 68Ga: 68Ga--DOTATOCDOTATOCA pplicazioni cliniche:1. Stadiazionedei tumori neuro-endocrini esprimenti recettori per la somatostatina2. Ristadiazione, follow-up, valutazione efficacia terapeutica3. Selezione dei Pazienti candidabili a terapia radiometabolicacon analoghi caldi della somatostatina (90Y-Dotatoc, 177Lu-Dotatoc)neoplasie neoplasie neuroendocrineneuroendocrineche che esprimono recettori per la esprimono recettori per la somatostatinasomatostatinaSSTR2 SSTR2 Altri Altri FDG e solo FDG e DotatocDotatoc, , PET/CTLa PET/CTIl Il tomografotomografoPET/CTPET/CT Principi di funzionamento: Un tomografo PET si basa sulla rivelazione dei due fotoni di annichilazione di 511 KeV, generati in coincidenza ed in direzioni opposte dall interazione tra il positrone emesso da un nucleo radioattivo ed un elettrone della materia circostante Il tomografo PET/CT: gantry integrato (PET CT).

7 Lettino porta paziente; consolle di acquisizione; workstation di elaborazione Sistema integrato: PET/CTSistema integrato: PET/CTUn sistema integrato PET/CT permette una pi accurata interpretazione delle immagini funzionali PET sulla base di immagini anatomiche CT Correlazione Anatomo-FunzionaleCTCTCTPETPETPET/CTPET/ CTLa PET/CTLa PET/CT Valutazione semiquantitativa della bio-distribuzione del tracciante espressa per mezzo del valore SUV (Standardized Uptake Value) Capacit di rendere quantitativa l immagine PET, fornendo informazioni precise sull attivit metabolica nell organismo Possibilit di confronto in termini quatitativi con indagini PET precedenti, controllo in corso di terapia, valutazione post-terapiaVisita MNVisita MNInjectionInjection112233445566 Scansione PETS cansione PETUPTAKEUPTAKE3030 --6060 Attesa caldaAttesa caldaPosizionamentoPosizionamentoCTCTS cansione CTScansione CTVisualizzazione e Visualizzazione e controllo, archivio controllo, archivio PACSPACSLL esame PET/CTesame PET/CTPreparazione del pazientePreparazione del pazienteIl personale infermieristico :9 Accesso venoso9 Assistenza infermieristica di base** studio con 18F-FDG.

8 9 Glicemia con stick (<200 mg/dl)9Su prescrizione medica: somministra un miorilassante (15-20 minuti prima dell iniezione);Attesa calda PETA ttesa calda PET18F18F--FDGFDGP reparazione del paziente: Idratazione (500 ccfisiologica) Iniezione ev 18F-FDG 3,7 MBq/Kg (222-370 MBq)Attesa: 1 h circa; Condizioni di riposo68Ga68Ga--DotatocDotatocPreparazio ne del paziente: Idratazione (500 ccfisiologica) Iniezione ev 68Ga-Dotatoc2 MBq/ Kg (120-200 MBq)Attesa: 30 min circa; Condizioni di riposo18F18F--FDGFDG Supino Braccia sopra alla testa Acquisizione standard orbita-inguine Posizione comodaPosizionamentoPosizionamento68Ga68 Ga--DotatocDotatoc Supino Braccia lungo i fianchi Acquisizione standard: vertice-inguine Posizione comoda** Posizionamento per piano cura RT** Posizionamento per piano cura RTLettino piano in fibra di carbonio, radiotrasparente, con scanalature per bloccaggio dei sistemi d immobilizzazione** Posizionamento per piano cura RT** Posizionamento per piano cura RT Posizionamento con sistemi d immobilizzazione dedicati Centratura mediante laser mobili esterni ortogonali Utilizzo reperi radiopachiProtocollo di acquisizione standardProtocollo di acquisizione standard Scout view Scansione CT: Kv: 120 mA: 80 spessore: mm tipo di scansione: elicoidale tempo di rotazione.

9 Velocit mm/rot: Acquisizione PET: Acquisizione 3D numero di lettini: 6-8 overlap: 9 slices tempo di acq. FOV: 3 30 (5 Ga68) tempo totale: 21-28 min (35-40 Ga68)Ricostruzione delle immagini PET Matrice. 256x256 Recon method 3D: iterativo (VP-HD) Iterazioni: 2 Subset: 28 FOV: 70 cm Slices overlap: 9 Fusione delle immagini:Post-processingVisualizzazione e ControlloVisualizzazione e Controllo Verifica dei criteri di correttezza Valutazione presenza di artefatti tecnici Eventuali particolari Corretta archiviazione delle immagini (PACS)Dosimetria al personaleDosimetria al personale Dosimetri personali Corpo intero Bracciale (polso) Anello (dito) Dosimetri a lettura diretta< 2 < 2 ora clinici: 18 FCasi clinici.

10 18F--FDGFDGC arcinoma del pancreas con metastasi al fegato, al mediastino e metastasi osseeLa CT aveva riscontrato solo la neoplasia primitivaCarcinoideCarcinoidedel pancreas con metastasi del pancreas con metastasi linfonodalilinfonodaliPET FDGPET FDGmetabolismo metabolismo glucidicoglucidicoPET PET GaGa--DotatocDotatocdensitdensit SSTR2 SSTR2--SSTR5 SSTR518F18F--FDG FDG vsvs68Ga68Ga--DotatocDotatocCarcinoma neuroendocrinodel pancreas con metastasi multiple al fegato Casi clinici 68 GaCasi clinici 68Ga--DotatocDotatocGastrinoma del pancreasCasi clinici 68 GaCasi clinici 68Ga--DotatocDotatocLocalizzazioni secondarie multiple da carcinoma neuroendocrino del pancreasCasi clinici 68 GaCasi clinici 68Ga--DotatocDotatocConclusioniConclusio ni