LA PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

1 1LA PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSOAnna Falanga, MDImmunoematologia e Medicina Trasfusionale & Centro Emostasi e TrombosiOspedale Papa Giovanni XXIII -BergamoSISET Training Center Trombosi Cremona, 19 settembre 2016 2LA PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) PROFILASSI Farmacologica PROFILASSI meccanica3 PREVENZIONE DEL TEVF armaciAttualmente i farmaci registratiin Italia per la PROFILASSI del TEV, talora con indicazioni registrate diverse, sono: Eparina non frazionata (ENF) a basse dosi Eparine a basso peso molecolare (EBPM) Pentasaccaridesintetico Fondaparinux Cumarinicianti-vitamina K (AVK: warfarin, acenocumarolo)* Anticoagulanti Orali Diretti (DOACs, Direct OralAnti-Coagulants) Acido acetilsaliclico(ASA)**l uso di antagonisti della vitamina K (AVK: warfarin, acenocumarolo) molto raro; da rilevare come l impiego degli AVK risulti complesso (talora del tutto ingestibile o controindicato come in chirurgia addominale o neurochirurgia), sia per la necessit dimonitoraggio dei valori di INR, sia per le dosi individualizzate dei farmaci.

2 * * l uso di ASA, reintrodotto come opzione in chirurgia ortopedia dalle pi recenti linee-guida dell American College of ChestPhysicians(ACCP) 2012, risultato tuttavia controverso all interno dello stesso gruppo di lavoro che ha elaborato tali linee-guida, in quanto ritenuto di efficacia del tutto insufficiente da un membro del gruppo di esperti dell ACCP. I metodi meccanici per la prevenzione del TEV Calze elastiche a compressione graduata (CCG) Compressione Pneumatica Intermittente (CPI)Indicazioni alla PROFILASSI meccanicaI metodi meccanici per la prevenzione della trombosi venosa profonda, come monoterapia, sono esclusivamente indicati in pazienti ad alto rischio di sanguinamento o con controindicazioni all uso di anticoagulanti (es. emorragie in atto).

3 Nonappenapossibile,conilridursidelrischi oemorragico, DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) NEL PAZIENTE INTERNISTICOLa tromboprofilassi sottoutilizzata nel paziente internisticoSTUDIO ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting): su 37356 pazienti internistici il39,5% sottoposto a PROFILASSI . Difficolt nello stabilire il livello di rischio Comorbilit e rischio emorragico Scarsa percezione del problemaCohen AT et al. Lancet 2008I DUBBI AMLETICI DEL CLINICO CHI? COME? PER QUANTO TEMPO?Modelli di valutazione del rischio (Risk Assessment Models o RAM)di TEVA utoreRiferimentobibliograficoCohen A , 2005 SamamaMM et ,2006 HaasSK et ,2007 GoldhaberSZ et Cardiol,2004 Chopard P et ThrombHaemost, 2006 Kucher N et EnglJ Med, 2005 Lecumberri R et , 2008 Barbar et ThrombHaemost,2010totale < 4: basso rischio di TEVM odello di rischio per TEV nel paziente internistico.

4 Lo score di PadovaCaratteristiche basaliPuntiNeoplasia attiva o in trattamentonei sei mesi precedenti3 Storia di TEV (con esclusione di trombosi venosa superficiale)3 Ridotta mobilit (allettamento per >3 giorni)3 Condizione trombofilicanota 3 Trauma e/o chirurgia recente (<1 mese)2Et 70 anni1 Insufficienza respiratoria e/o cardiaca1 Infarto acuto miocardio e/o ictus ischemico1 Infezione acuta e/o malattia reumatica1 Obesit (BMI 30 negli uomini e 28 nelle donne)1 Terapia ormonale in corso1 TOTALE totale 4: alto rischio di TEVF attori di rischio emorragicoEmorragia in attoDisordini emorragici ereditari non trattati ( o Malattia di von Willebrand)Stato emofilico acquisito ( danno epatico acuto)Neurochirurgia,chirurgia spinale o oculareUso concomitantedi anticoagulanti (es.)

5 Warfarincon INR>2)Puntura lombare, anestesia spinale/epidurale programmata entro le successive 12 oreICTUS cerebrale acutoAltre procedure ad alto rischioemorragico, discutere con il consulente in caso di dubbioIpertensione non controllata (230/120 mmHgo pi alta)Puntura lombare, analgesia epidurale/spinalenelle 4 ore precedenti Trombocitopenia(<50,000/ul)Chirurgia alla tiroidePROFILASSI FARMACOLOGICA vsPLACEBO IN MEDICINA INTERNA MEDENOX1(enoxaparina): ProphylaxisinMEDicalpatientswithENOX aparintrial(n=1102) PREVENT2(dalteparina): PRospectiveevaluationofdaltEparinefficac yforpreventionofVtEinimmobilizedpatieNts Trial(n=3706) ARTEMIS3(fondaparinux): ARixtraforThromboEmbolismPreventioninMed icalIndicationsStudy(n=849)1 Samama MM, et al. NEnglJMed1999;341:793 8002 Leizorovicz A, et al.

6 Circulation2004;110:874-8793 Cohen et al, Blood 2003;102 Francis CW. N Engl J Med 2007;356 < FARMACOLOGICA vsPLACEBO IN MEDICINA INTERNADURATA DELLA TROMBOPROFILASSI:short course(6-21 giorni) o estesa? RAZIONALE: TEV a 30 giorni = 3-6%-EXCLAIM (enoxaparinaper 28+/-4 giorni)1-MAGELLAN (rivaroxabanper 35 giorni)2-ADOPT (apixabanper 30 giorni)31 AnnInternMed, 153: 8-18, 20102N EnglJ Med, 368:513-523 , 20133 N EnglJ Med, 365:2167-2177, 2011 Journal of Thrombosis and Haemostasis OCT 2012 DURATA DELLA TROMBOPROFILASSI:short course(6-21 giorni) o estesa?ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINESB ackground:ThisguidelineaddressedVTEpreve ntioninhospitalizedmedicalpatients,outpa tientswithcancer,thechronicallyimmobiliz ed,long-distancetravelers, :ThisguidelinefollowsmethodsdescribedinM ethodologyfortheDevelopmentofAntithrombo ticTherapyandPreventionofThrombosisGuide lines:AntithromboticTherapyandPrevention ofThrombosis,9 :Foracutelyillhospitalizedmedicalpatient satincreasedriskofthrombosis,werecommend anticoagulantthromboprophylaxiswithlow-m olecular-weightheparin(LMWH),low-doseunf ractionatedheparin(LDUH)bid,LDUHtid,orfo ndaparinux(Grade1B)andsuggestagainstexte ndingthedurationofthromboprophylaxisbeyo ndtheperiodofpatientimmobilizationoracut ehospitalstay(Grade2B).

7 Foracutelyillhospitalizedmedicalpatients atlowriskofthrombosis,werecommendagainst theuseofpharmacologicprophylaxisormechan icalprophylaxis(Grade1B).Foracutelyillho spitalizedmedicalpatientsatincreasedrisk ofthrombosiswhoarebleedingorareathighris kformajorbleeding,wesuggestmechanicalthr omboprophylaxiswithgraduatedcompressions tockings(GCS)(Grade2C)orintermittentpneu maticcompression(IPC)(Grade2C).Forcritic allyillpatients,wesuggestusingLMWHorLDUH thromboprophylaxis(Grade2C).Forcriticall yillpatientswhoarebleedingorareathighris kformajorbleeding,wesuggestmechanicalthr omboprophylaxiswithGCSand/orIPCatleastun tilthebleedingriskdecreases(Grade2C).Ino utpatientswithcancerwhohavenoadditionalr iskfactorsforVTEwesuggestagainstroutinep rophylaxiswithLMWHorLDUH(Grade2B)andreco mmendagainsttheprophylacticuseofvitaminK antagonists(Grade1B).

8 Conclusions:Decisionsregardingprophylaxi sinnonsurgicalpatientsshouldbemadeafterc onsiderationofriskfactorsforboththrombos isandbleeding,clinicalcontext,andpatient s valuesandpreferencesCHEST2012;141(2)(Sup pl):e195S e226 SGruppo di rischioProfilassi raccomandataGrado PAZIENTI INTERNISTICI ACUTI AD ALTO RISCHIO DI TEV(SCORE DI PADOVA 4)In pazienti internistici acuti con: scompenso cardiaco congestizio severa malattia respiratoria allettamento per almeno 3 gg e uno o pi fattori di rischio tromboembolico addizionali, compresi: cancro attivo, pregresso TEV, sepsi, malattia neurologica acuta, malattie infiammatorie intestinaliSI RACCOMANDA PROFILASSI CON EPARINA NON FRAZIONATA O A BASSO PESO MOLECOLARE O FONDAPARINUX ACCP 2012, Grado 1 BPAZIENTI INTERNISTICI A BASSO RISCHIO DI TEV(SCORE DI PADOVA <4)

9 NONSI RACCOMANDA L USO DI PROFILASSI FARMACOLOGICA O MECCANICA ACCP 2012, Grado 1 BPAZIENTI CON FATTORI DI RISCHIO TROMBOEMBOLICO E CONTROINDICAZIONE ALLA PROFILASSI ANTICOAGULANTESI RACCOMANDA L USO DI UNA PROFILASSI MECCANICA CON CALZE COMPRESSIVE GRADUATE O COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE ACCP 2012, Grado 2 CPAZIENTI CON SANGUINAMENTO IN CORSO O A RISCHIO EMORRAGICONONSI RACCOMANDA LA TROMBOPROFILASSI CON ANTICOAGULANTI ACCP 2012, Grado 1 BLa PROFILASSI va iniziata all ingresso del paziente in ospedale e continuata fino alla permanenza in ospedale o dell allettamentoACCP 2012, Grado 2 BRACCOMANDAZIONILa PROFILASSI del TEV nel paziente chirurgicoTromboprofilassiin chirurgia generale Fattori di rischio del paziente Tipo di intervento Controindicazioni all uso di farmaci per la tromboprofilassiFattori di rischio del paziente Score di Caprini modificato: punteggio assegnato in base a pi fattori Caratteristiche del paziente (et , ) Tipo di intervento e allettamento previsto nel postoperatorio Anamnesi patologica remota 0 rischio molto basso 1-2 rischio basso 3-4 rischio moderato 5 rischio elevatoCaprini JA.

10 A validation study of a retrospective venousthromboembolism risk scoring method . Ann Surg . 2010 ;251 ( 2 ): 344 -350 .ID Paziente La valutazione del rischio deve essere eseguita per tutti i pazienti ammessi in ospedale entro 12 ore I pazienti devono essere rivalutati ogni 48-72 ore o prima se cambia la condizione clinicaDATA VALUTAZIONE_____FIRMA DEL MEDICO_____Il paziente possiede qualcuno dei seguenti fattori di rischio per trombosi?(Segnarecon tutti quelli applicabili)Et 41-60 anni1 Immobilizzazione da ingessatura2Et 61-74 anni2 Accessovenoso centrale2Et 75 anni3 Storia di TEV3 BMI >25Kg/m21 Storia familiare di TEV3 Gambe gonfie1 Fattore V Leiden3 Vene varicose1 MutazioneFII3 Tumore2 Lupus anticoagulant(LAC)3 Ictus (< 1 mese)5 Anticorpi anticardiolipina3 Sepsi(< 1 mese)1 Iperomocisteinemia3 Gravidanza, post-partum1 Trombocitopenia indotta da eparina3 Storia di aborti spontanei1 Altramalattia trombofilicaacquisita o congenita3 Contraccettivi orali o terapia ormonale sostitutiva1 Chirurgiaminore1 Grave malattia polmonare,inclusa polmonite (< 1 mese)1 Chirurgia artroscopica2 Alterata funzione polmonare1 Chirurgia maggiore (>45 anni)