La sécurité des patients - Haute Autorité de Santé

1 Am lioration des pratiques et s curit des soinsLa s curit des patientsMettre en uvre la gestion des risques associ s aux soins en tablissement de sant Des concepts la pratiquePartie 5 Des fiches techniques pour faciliter la mise en uvre67 Liste des fiches techniquesPartie 5. Des fiches techniques pour faciliter la mise en uvreListe des fiches techniquespagesFiche 1 Concepts et points cl s pour aborder la s curit des soins*Fiche 2 Des exigences r glementaires r centes pour la s curit des soins en tablissement de sant Fiche 3 Des exigences du manuel de certification V2010 en mati re de s curit des soinsFiche 4 Accr ditation des m decinsFiche 5 tat des lieux en gestion des risques (approche par domaines de risques)Fiche 6 tat des lieux en gestion des risques associ s aux soins (approche par r f rentiel d audit)*Fiche 7 Mesure de la culture de s curit des soins en tablissement de sant *Fiche 8 Des rep res pour valuer et am liorer le management de la s curit *Fiche 9 Choisir les v nements et situations risques traiterFiche 10 Principes de suivi d un programme d actions en qualit -s curit des soinsFic h e 11 Des r gles de fonctionnement en gestion des risques associ s aux soins*Fiche 12 Qualit , s curit et gestion des risques associ s aux soins en unit s de soins, services et p les d activit sFiche 13D finir et valider un dispositif de gestion de criseFiche 14 Tableau de bord en qualit -s curit des soinsFiche 15 Recherche d v nements d clencheurs d analyse de risque (m thode dite des trigger tools )

2 Fiche 16 Audit interneFiche 17 Visite de risquesFiche 18 Indicateurs en qualit -s curit des soinsFiche 19 Conduite d une d marche d analyse et de traitement de risquesFiche 20 Fiche projetFiche 21 Principes g n raux d analyse d un v nement ind sirable associ aux soinsFiche 22 Revue de morbidit -mortalit (RMM)Fiche 23 Analyse d un v nement ind sirable par m thode ALARM (a posteriori, en 1re intention)*Fiche 24 Analyse d un v nement ind sirable par arbre des causes (a posteriori, en 2e intention)*Fiche 25 Analyse d un processus et de ses points critiques (a priori, en 1re intention)*Fiche 26 Analyse des modes de d faillances et de leurs effets (AMDE) (a priori, en 2e intention)*Fiche 27 Des causes identifi es la d finition du plan d action et des modalit s de suivi des r sultatsFiche 28 Bonnes pratiques de s curit appliqu es aux soins*Fiche 29 Check-list*Fiche 30 Fiche de retour d exp rience apr s analyse et traitement d un v nement ind sirableFiche 31 Des l ments constituants du syst me d information sur les risques associ s aux soinsFiche 32 Programmes de formation type et modalit s p dagogiques*Fiche 33 Exemples d actions en r duction de risques conduites en agissant sur les barri res de s curit *Fiche 34 Des pistes pour aller plus loin** Aspects essentiels de la gestion des risques, les facteurs humains et organisationnels sont abord s au sein des fiches ainsi rep r 1 Fiche 1.

3 Concepts et points cl s pour aborder la s curit des soinsCette fiche reprend, synth tise ou d veloppe des notions expos es au sein d un pr c dent guide auquel le lecteur est renvoy Quelques consid rations relatives la notion de risqueLe risque est d fini comme l exposition, souhait e ou non, un danger (une falaise est un danger, la grimper est un risque). On peut distinguer quatre situations : le renoncement au risque (ex : ne pas op rer un patient porteur de trop nombreuses co-morbidit s pour une intervention de confort), la prise volontaire de risque li e la recherche d un b n fice dans l activit r alis e (ex : traitement chirurgical d une appendicite permettant d viter l volution vers la p ritonite et le d c s, malgr le risque chirurgical et anesth sique), la prise volontaire d un risque comme condition de la performance (ex : traitement de la myopie pouvant s effectuer par des verres correcteurs, mais pour laquelle le traitement chirurgical recherche un b n fice sup rieur, avec la prise de risque li e l intervention), la prise involontaire d un risque subi (ex.)

4 P riode de travail en sous effectif aigu ou changement de mode op ratoire de derni re minute pour raison de la non disponibilit d un dispositif m dical essentiel).Le risque n est pas seulement une donn e objective. C est aussi une construction sociale pouvant expliquer une perception et une acceptabilit non uniformes au sein des professionnels de sant , des patients , du public et des m dias. L acceptabilit du risque suppose donc la prise en compte de trois niveaux : la soci t , les professionnels, les gestion des risques comporte toujours des aspects positifs (performance accrue pour le patient, le m decin et/ou l institution) et des aspects n gatifs (le dysfonctionnement v cu comme un chec avec ses ventuels effets d l t res). La prise de risque est indissociable de l activit humaine, de celle d un tablissement de sant en particulier. La d marche de gestion des risques vise donc concilier la prise de risque avec la ma trise des dangers qui l accompagnent.

5 Elle repose sur la connaissance des risques, sur l limination de certains risques, sur la pr vention et la protection vis- -vis des risques prendre pour la prise en charge des l ments de terminologieLa gestion des risques fait appel une terminologie propre (en sachant l existence de plusieurs terminologies)38. Quelques termes sont propos s ici, destin s introduire des d veloppements venir. Objectif Partager les notions de base pour aborder ensemble la s curit des soins3 7. Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant . Principes m thodologiques pour la gestion des risques en tablissement de sant . Saint Denis La Plaine: ANAES; Plusieurs r f rences de glossaires sont indiqu es en curit du patientAbsence pour un patient d atteinte inutile ou potentielle associ e aux soins de sant (OMS, CISP 2009) (une atteinte associ e aux soins d coule de mesures prises pendant la dispensation des soins et ne r sultant pas d un traumatisme ou d une maladie sous-jacent(e))DangerCe qui menace ou compromet la s ret , l existence de quelqu un ou de quelque chose (Le Petit Robert de la langue fran aise, 2006)

6 RisqueProbabilit de survenue d un incidentSituation risque v nement possible dont la survenue est susceptible de cr er des dommages v nement vitableJugement de valeur accept par la collectivit compte tenu des pratiques et savoirs m dicaux recommand s dans des circonstances donn es et un moment donn par la communaut scientifique v nement ind sirable associ aux soinsTout incident pr judiciable un patient hospitalis survenu lors de la r alisation d un acte de pr vention, d une investigation ou d un traitement. (D cret n 2010-1408 du 12 novembre 2010). Peut aussi concerner un patient venant le temps d une consultation, d une investigation ou d un traitement v nement porteur de risque (EPR) v nement n ayant pas engendr de cons quence grave pour le patient ( presqu accident ), dont l analyse m thodique favorisera la compr hension des causes de survenue, mais aussi celles des modalit s de la r cup ration ayant permis temps sa d tection et son traitementErreur humaineR alisation non volontaire d un acte qui emp che d obtenir le r sultat souhait.

7 La litt rature39 distingue les erreurs de routine (en anglais slips , de tr s loin les plus fr quentes, plus de 80 % du total des erreurs) et les erreurs de connaissances (en anglais fault , ne pas traduire par faute en fran ais) qui se s parent elles-m mes en deux cat gories : les erreurs de contexte (10 15 % du total des erreurs, connaissance exacte employ e dans le mauvais contexte) et les erreurs par manque de connaissance (tr s rares, moins de 2 % en g n ral chez les experts)Violation cart volontaire la norme ou la recommandation pour maximiser un b n fice souhait (technique, financier, humain)Cause imm diateCause objective la plus imm diatement li e la survenue de l v nement, par exemple blessure per op ratoire ou chute du patientFacteur favorisant (ou cause profonde)Circonstance, acte ou l ment susceptible d avoir particip la naissance ou la survenue d un incident ou d avoir accru le risque d v nement ind sirable grave (EIG).

8 Les facteurs favorisants peuvent tre externes (l tablissement n en a pas la ma trise), li s l organisation (absence de protocoles accept s), li s au personnel (probl me comportemental d une personne, absence d encadrement, manque de collaboration ou communication insuffisante) ou li s au patient (attitude probl matique)D marche de gestion des risques a posteriori D marche r active ou corrective ax e sur l analyse r trospective des v nements ind sirables et le traitement des causes identifi esD marche de gestion des risques a prioriD marche pr ventive ax e sur l analyse et la mise en uvre de mesures susceptibles d emp cher ou de limiter la survenue d v nements ind sirablesR silienceMesure dans laquelle un syst me est capable, en permanence, de pr venir, de d tecter, d att nuer les dangers ou les incidents, ou d y rem dierAnticipationMouvement de la pens e qui imagine ou vit d avance un v nement.

9 En sport : Facult pr voir l attaque de l adversaire et d en pr parer la parade (Le Petit Robert de la langue fran aise, 2006)R cup rationD pistage et traitement d une d faillance entre le moment o elle se produit et la r alisation de l v nement redout auquel elle aurait pu conduire ( l chapp e belle des qu becois)Approche syst miqueApproche globale centr e sur la coh rence du tout plut t qu une approche par d composition centr e sur l optimisation des Reason J. L erreur humaine. Paris: PUF; Une typologie des d faillances d un syst me complexeLe mod le bien connu de fromage suisse (ou de plaques) d velopp par J. Reason offre un cadre simple la gestion syst mique des risques. L id e g n rale du mod le est qu un syst me complexe met en jeu beaucoup d acteurs et de ressources, chacun d eux ayant des faiblesses mais aussi des forces en mati re de s curit.

10 La s curit globale du syst me consiste empiler ces plaques d acteurs de sorte que les faiblesses ne s alignent pas, mais au contraire soient bloqu es par les points de s curit et n impactent pas le patient. Ce mod le distingue trois types de plaques : les acteurs des plaques relatives l organisation, la conception et, au management peuvent commettre des erreurs latentes en ce sens qu elles ne touchent pas directement le patient mais faciliteront les erreurs de ceux qui sont au contact du patient,7140. Helmreich RL. On error management: lessons from aviation. BMJ 2000;320(7237) Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med 2009;361(14) Institut pour une Culture de S curit Industrielle, Daniellou,F, Simard,M, Boissi res,I. Les facteurs humains et organisationnels de la s curit industrielle : un tat de l art. Toulouse: ICSI; 2010.